Introdução

Muitas doenças dos tendões surgem devido a uma sobrecarga ou subcarga crónica dos tendões. Na reabilitação, a chave é ajustar cuidadosamente as cargas à tolerância do tecido do tendão em particular. Progressivamente, estas cargas devem ser aumentadas para aumentar a capacidade de carga do tendão, de modo a corresponder ao nível de actividades desejado pelas pessoas e à quantidade de carga necessária para completar essas actividades. Para os problemas do tendão de Aquiles, muitos de nós foram ensinados a prescrever elevações do calcanhar como a parte principal de um programa de exercícios eficaz. No entanto, estas elevações do calcanhar podem não ser suficientes para aumentar a tolerância dos tecidos ao longo do tempo. Por exemplo, uma vez que a corrida pode colocar até 12 vezes o peso do corpo sobre o tendão de Aquiles, a reabilitação de alguém com problemas no tendão de Aquiles que queira voltar a correr deve cumprir este requisito. Para quantificar as cargas que são exercidas sobre o tendão de Aquiles, este deve ser examinado em primeiro lugar. Por isso, este estudo examinou as cargas exercidas sobre o tendão de Aquiles e a forma de carregar o tendão de Aquiles de forma incremental.

Métodos

Para determinar como iniciar um programa de exercícios e progredir para carregar gradualmente o tendão de Aquiles, o estudo recrutou oito adultos saudáveis. Não apresentavam qualquer indício de problemas no tendão de Aquiles ou dores no tendão.

Estes participantes receberam vestuário de exercício normal e sapatilhas de corrida e foram equipados com marcadores retrorreflectores sobre pontos anatómicos na pélvis, na parte superior do tronco e nas pernas. Realizaram 25 exercícios habitualmente utilizados na vida quotidiana ou na reabilitação fisioterapêutica.

• Levanta o calcanhar com uma perna só, sentado, com 15 kg colocados na coxa,
• Levanta o calcanhar com uma perna e com duas pernas a uma velocidade confortável e rápida,
• salta com uma perna e com duas pernas,
• saltos com uma ou duas pernas
• salta em contra-movimento,
• faz estocadas,
• agachamentos,
• sobe e desce de uma caixa baixa (12 cm) e de uma caixa alta (20 cm)

Após a conclusão do exercício, os participantes caminharam e correram sobre placas de força às suas velocidades preferidas.

A carga do tendão de Aquiles foi derivada do momento de flexão plantar calculado com a análise dinâmica inversa dividida pelo braço de momento de 5 cm. O peso do participante foi utilizado para normalizar a carga do tendão para a sua respectiva massa corporal. Foram medidas três variáveis de carga diferentes para quantificar as cargas na articulação patelofemoral:

• Pico de carga: que é a carga máxima durante cada repetição
• Impulso de carga: a carga acumulada ao longo do tempo
• Taxa de carga: a variação máxima da carga ao longo do tempo numa janela móvel de 5%.

A média destas três variáveis foi utilizada para calcular o índice de carga, que varia entre 0 e 1, sendo que 0 representa a ausência de carga e 1 representa um exercício que teria um pico e um impulso de carga máximos.

Os exercícios foram classificados em 4 níveis:

• Os exercícios de nível 1 foram exercícios com um índice de carregamento inferior a 0,25
• O nível 2 reflecte um índice de carregamento entre 0,25 e 0,50
• O nível 3 consistia em exercícios com um índice de carga entre 0,5 e 0,75
• Os exercícios de nível 4 são exercícios com cargas superiores a 0,75

Resultados

A maioria dos exercícios foi classificada como exercícios de nível 1 e 2.

Os exercícios que mais sobrecarregaram o tendão de Aquiles foram classificados no nível 4 e incluíam os seguintes exercícios

• Salta com uma perna só
• Salto de uma perna só
• Salto lateral com uma perna só
• Salta para a frente com uma perna só

No vídeo seguinte, abordamos todos os exercícios que foram estudados e classificados nos 4 níveis.

Perguntas e reflexões

Este estudo fornece-nos ferramentas para personalizar a reabilitação de uma pessoa com tendinopatia de Aquiles. No início, não deves fazer elevações de calcanhar sentadas e em pé. A informação deste estudo pode ser utilizada para adaptar a tua abordagem ao exercício. Por exemplo:

• Quando alguém se queixa de dores ao caminhar, que foi considerado um exercício de nível 2, podes reduzir as exigências realizando primeiro exercícios de nível 1.
• A corrida era um exercício de nível 3 e, como tal, quando se pode realizar um exercício de nível 4, parece possível reintroduzir a corrida.

Verificou-se que a transição de movimentos multiarticulares lentos para movimentos dinâmicos com uma só perna sobrecarrega o tendão de Aquiles de forma crescente. Por isso, devemos deixar de fazer apenas elevações do calcanhar (também chamadas de elevações da barriga da perna) e passar a fazer exercícios mais exigentes e variados. Como podes ver na imagem abaixo, caminhar e correr (linhas vermelha e verde) exigem muitas vezes mais do tendão de Aquiles do que os exercícios representados pela linha azul. Se, por exemplo, só fizeres elevações do calcanhar para ajudar alguém com um problema no tendão de Aquiles, isso nunca corresponderá às exigências mais elevadas de cargas sobre o tendão durante tarefas como caminhar.

O que deves ter em conta é que a classificação foi construída teoricamente com base no peso atribuído ao pico de carga, ao impulso e à taxa, respetivamente. A tabela 1 foi construída com base em 50% da carga máxima, 30% do impulso de carga e 20% da taxa de carga. Devido a isto, é possível que a classificação seja diferente quando queres evitar um pico de carga, por exemplo, em alguém com uma rutura recente do tendão de Aquiles. Neste caso, podes estar interessado em dar um peso maior ao impulso de carga (tempo sob tensão) e evitar picos de carga ou mudanças rápidas na taxa de carga que podem voltar a romper o tendão de Aquiles.

Deves analisar cuidadosamente o impulso que queres dar ao tendão de Aquiles. Por exemplo: Um step down alto com a perna da frente analisada deu a mesma taxa de carga que o drop jump de duas pernas, apesar da Tabela 1 classificar o primeiro como um exercício de nível 2 e o último como um exercício de nível 3. Para te ajudar, os autores forneceram uma folha de cálculo na qual podes reordenar os exercícios de acordo com a variável que queres acentuar (pico de carga, impulso ou velocidade).

Já podes realizar exercícios como os lunges no início da reabilitação, uma vez que são exercícios de nível 2. Mas, atenção, pode ser possível colocar primeiro a perna lesionada à frente, uma vez que isso dá menos carga ao tendão de Aquiles do que quando a perna não lesionada é colocada à frente.

Foi demonstrado que as fases concêntricas dos exercícios de reabilitação podem produzir perfis de carga que são semelhantes entre si. O exemplo mais óbvio é o salto com uma perna em qualquer direção, em que as cargas de pico e o impulso foram semelhantes em ambas as fases concêntrica e excêntrica destes movimentos. Assim, os autores propõem que o mecanismo crucial por detrás da cicatrização e recuperação do tendão não é a carga excêntrica, mas sim o impulso de carga. Isto é semelhante ao "tempo sob tensão", que pode ser facilmente regulado resistindo a uma grande carga durante um determinado período de tempo. Isto também revela o mecanismo de funcionamento subjacente aos benefícios do treino de resistência pesada-lenta.

Fala-me de nerds

Os exercícios foram realizados na mesma ordem para minimizar a exaustão física e a execução subótima dos exercícios. Esta decisão baseou-se em testes-piloto. Podes ver a descrição de cada exercício no Anexo A1 no site da editora. Faz cinco a dez tentativas com 2 a 5 minutos de descanso entre cada exercício. Além disso, as cargas obtidas foram normalizadas em relação ao peso corporal para permitir a comparação entre exercícios e pessoas de diferentes categorias de peso. Todos estes são aspectos metodológicos positivos.

A carga do tendão foi estimada dividindo o momento de flexão plantar do tornozelo pelo braço de momento. As análises foram simplificadas utilizando um braço de momento constante de 5 cm. É claro que isto pode variar entre participantes de menor e maior altura. Além disso, pensava-se que o tendão de Aquiles produzia todo o binário de flexão plantar do tornozelo. Isto, naturalmente, simplifica a complexa interação de todos os músculos da perna. Sabemos que os músculos peroneus brevis e longus e os músculos tibialis posterior e flexor digitorum e hallucis longus também contribuem para o movimento de flexão plantar do tornozelo. Isto pode ser uma limitação, mas penso que é o mais próximo que podemos chegar de estimar as cargas de uma forma in vivo. Outra limitação pode ser a pequena população em que o estudo foi efectuado. Um aspeto positivo foi o facto de a análise de sensibilidade não ter alterado os parâmetros de carga ou as classificações do exercício. Por conseguinte, os resultados parecem ser robustos e é provável que sejam os mesmos numa amostra maior.

Este estudo examinou 25 exercícios diferentes. Os resultados indicaram que muitos deles produzem cargas semelhantes. Como tal, um subconjunto muito mais pequeno de exercícios pode ser utilizado na reabilitação. No entanto, este estudo dá-te informações sobre muitos exercícios para que possas usar variações no treino. Na minha opinião, poderias dar um pequeno subconjunto de exercícios para fazer em casa: estes exercícios são realizados e progredidos quando o doente está pronto para passar a outro nível de carga. Na prática, podes variar as tuas sessões de reabilitação para as tornar mais divertidas.

Um aspeto importante a referir é a população saudável em que este estudo foi efectuado. Estas cargas no tendão de Aquiles podem, portanto, não ser diretamente representativas de alguém com problemas no tendão de Aquiles. No entanto, ao estudar participantes saudáveis sem dor, a influência que a dor possa ter na realização dos exercícios é eliminada e podemos assumir que a classificação dos exercícios pode ser representativa do que acontece no tendão de Aquiles independentemente da dor.

Mensagens para levar para casa

Este estudo examinou 25 movimentos para determinar as cargas exercidas sobre o tendão de Aquiles. Foram classificados em 4 níveis de cargas crescentes. Andar e correr podem ser considerados marcos clínicos, uma vez que se encontram nos níveis 2 e 3. Podem ser usados como referência para reduzir ou aumentar a escala dos exercícios para carregar o tendão de Aquiles durante os exercícios.

Referência

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Progressão de exercícios para aumentar a carga do tendão de Aquiles. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.