Introdução

A falta de comparência dos pacientes, as faltas às consultas e as desistências antecipadas representam desafios significativos para as clínicas de fisioterapia - não só afectando a eficiência da clínica, mas também pondo em risco os resultados da recuperação dos pacientes. O desgaste dos doentes (definido como a interrupção dos cuidados de saúde antes de se atingirem os objectivos do tratamento) pode levar a perdas financeiras substanciais, com alguns estudos a relatarem quebras de receitas até 50,6%.

A investigação existente destaca vários factores que podem contribuir para uma fraca adesão à fisioterapia, incluindo a idade do doente, barreiras socioeconómicas, dificuldades de transporte e obstáculos relacionados com a família. No entanto, para melhorar as estratégias de retenção, continua a ser fundamental compreender melhor por que razão os doentes desistem após a avaliação inicial.

Este estudo qualitativo explora as razões subjacentes ao facto de os doentes interromperem a fisioterapia precocemente, fornecendo informações úteis para melhorar a adesão e otimizar a prestação de cuidados.

Métodos

Participa:

Foram recrutados em 28 clínicas participantes com idades compreendidas entre os 18 e os 89 anos, que compareceram a uma avaliação inicial de PT, mas que não tiveram seguimento no prazo de 30 dias. As exclusões incluíram: condições vestibulares/não-MSK, casos pós-operatórios, barreiras cognitivas/comunicação ou alta recomendada pelo terapeuta. Todos os participantes eram fluentes em inglês.

Entrevista:

As entrevistas foram gravadas e transcritas, assegurando o cumprimento das normas de proteção dos dados de saúde. Os participantes deram o seu consentimento verbal e puderam receber um formulário de consentimento escrito posteriormente. Os dois investigadores eram fisioterapeutas ortopédicos com nove anos de experiência e formação formal em investigação qualitativa. Não tinham qualquer relação clínica anterior ou atual com os participantes para evitar enviesamentos. As entrevistas foram realizadas em privado, apenas com a presença do investigador e do participante.

O estudo utilizou uma entrevista semi-estruturada de 30 minutos (baseada num guia de entrevista) para explorar a adesão à fisioterapia e as razões pelas quais os participantes não regressaram para as sessões recomendadas após a avaliação inicial. As entrevistas incluíam quatro secções com perguntas primárias a quaternárias, informadas pela investigação existente sobre faltas a consultas médicas. Perguntas de abertura gerais como "Podes falar-nos um pouco da tua experiência com a tua avaliação fisioterapêutica mais recente e por que razão optaste por não voltar para mais visitas?" foram seguidas de perguntas secundárias como "Houve alguma coisa que a clínica ou as instalações pudessem ter feito de forma diferente que pudesse ter tido impacto na tua decisão de voltar? " As entrevistas continuaram até não surgirem novos temas (parando em 26 participantes). Os investigadores tomaram notas durante as entrevistas e, posteriormente, analisaram as transcrições de forma independente. Os dados demográficos (por exemplo, idade, sexo, seguro de saúde) foram retirados dos registos médicos, enquanto outros pormenores (por exemplo, apoio social, emprego) foram recolhidos verbalmente durante as entrevistas.

Análise e conclusões

O estudo utilizou uma abordagem de análise de enquadramento(Nowell et al., 2017) para analisar os dados das entrevistas, seguindo um processo de seis etapas: (1) familiarização com os dados, (2) codificação inicial, (3) identificação de temas, (4) revisão de temas, (5) definição/nomeação de temas, e (6) produção de relatórios. Dois investigadores (AT, SS) codificaram e indexaram as transcrições utilizando o raciocínio indutivo, depois agruparam os códigos em temas primários e secundários através de uma abordagem construtivista. Um terceiro investigador (CC) estava disponível para resolver divergências de codificação.

Os temas-chave e as citações de apoio foram organizados no Microsoft Excel, enquanto os dados descritivos (por exemplo, dados demográficos) foram analisados no SPSS 29.0, utilizando médias para variáveis contínuas e contagens de frequência para dados dicotómicos.

Para aprofundar os métodos de análise do estudo, consulta a secção "Fala comigo!

Resultados

Caraterísticas dos participantes: Das 476 chamadas telefónicas para potenciais participantes, apenas 26 indivíduos (5,5% dos contactados) consentiram e completaram as entrevistas. Os 26 participantes tinham uma idade média de 51 anos (±15,7 anos), sendo 46% do sexo masculino e 88,5% de raça branca. A maioria era casada (61,5%), tinha emprego (65,4%) e todos referiram ter apoio social em casa.

A coorte do estudo (88,5% de brancos, 46% de homens) espelhava de perto o grupo mais vasto de 904 potenciais participantes (91,5% de brancos, 42,8% de homens), embora muitos tenham sido excluídos por estarem fora da janela de contacto pós-avaliação de 30-90 dias.

Temas do desgaste dos doentes

A análise identificou cinco factores-chave que afectam a adesão à fisioterapia, revelando as razões pelas quais os participantes interromperam as sessões de acompanhamento. Abaixo estão os temas identificados, juntamente com as citações dos participantes

Melhoria clínica a uma taxa aceitável - Seis participantes citaram a melhoria suficiente como a principal razão para interromper a terapia, enquanto um participante adicional a identificou como um fator secundário.

"Os exercícios que me deram ajudaram muito e melhorei muito em combinação com os anti-inflamatórios que me foram receitados. Não senti que tinha de continuar com a terapia".

Questões de acesso - Sete participantes identificaram as questões de acesso como a principal barreira à adesão à fisioterapia, enquanto quatro a citaram como um fator secundário. O obstáculo mais comum foi o custo (6 participantes), seguido de conflitos de horários entre o trabalho e a clínica (3). Outros obstáculos incluíam a distância excessiva de viagem (1 participante) e a falta de acessibilidade para deficientes (1 participante).

"No final do dia, sabes, tenho uma quantidade finita de dinheiro."

"Não tenho tempo com a organização do meu horário de trabalho e com os horários dos meus dois filhos."

Não vê valor e pode fazer terapia por conta própria - Seis participantes acreditavam que poderiam continuar a terapia de forma independente. Dois participantes referiram este facto como uma razão secundária para não regressarem.

"Tudo o que ele [o terapeuta] me disse para fazer foram os mesmos exercícios que tenho feito nos últimos, não sei quantos anos. Nada parece estar a melhorar".

"Tenho de fazer uma substituição do ombro, e não importa o quanto mexa o braço ou o que quer que seja, não vai adiantar nada."

Necessidade de outro tratamento médico -Quatro participantes interromperam a fisioterapia porque precisavam de dar prioridade a outros tratamentos médicos, enquanto um participante adicional referiu este facto como uma consideração secundária.

"Não estava a ajudar." Mais tarde, este participante foi submetido a uma injeção de corticosteróides e referiu que "todo o inchaço da barriga da perna, do joelho e muito do inchaço do tornozelo desapareceram".

Problemas de relacionamento entre paciente e provedor - Três pacientes relataram experiências negativas ou má comunicação com seus provedores que influenciaram sua decisão. Quatro participantes indicaram que esta era uma razão secundária para não regressarem para visitas subsequentes.

"Decidi não voltar porque fiquei com mais dores depois... disse-lhe [ao fisioterapeuta] que não queria ser manipulado, mas ele estava a fazer força... estava a tentar esticar entre os meus discos, mesmo depois de eu ter dito que não queria ser manipulado".

"Não me senti à vontade com o médico ou com a pessoa que conduzia a visita. A maneira de estar ao pé da cama pareceu-me fria".

Perguntas e reflexões

             A baixa taxa de resposta (5,5% dos participantes rastreados) pode introduzir um viés de seleção, limitando potencialmente a representatividade dos resultados. A coorte do estudo pode não captar totalmente as perspectivas dos não respondedores, que podem apresentar caraterísticas psicossociais distintas que influenciam a adesão à terapêutica.

Além disso, o estudo centrou-se numa população do centro-oeste americano com caraterísticas socioeconómicas específicas, o que pode reduzir a generalização dos resultados. Embora sejam necessários estudos em maior escala para aumentar a validade externa, é de salientar que outros estudos realizados nos EUA identificaram temas semelhantes relativamente às barreiras à adesão.

Embora os factores regionais (por exemplo, barreiras de acesso rural) possam influenciar localmente as taxas de abandono, estratégias mais amplas - como os cuidados centrados no paciente - demonstraram melhorar consistentemente a retenção em todos os contextos.

Estas conclusões sublinham a necessidade de uma abordagem holística para tratar os factores determinantes da participação a vários níveis, incluindo

• A nível macro: Políticas do sistema de saúde (por exemplo, custo, acessibilidade)
• Meso-nível: Factores específicos da clínica (por exemplo, flexibilidade de horários)
• Nível micro: Crenças individuais, dinâmica familiar ou barreiras psicológicas

Os terapeutas devem ter em conta estas dimensões que se cruzam ao conceberem intervenções para otimizar o envolvimento.

Fala-me de nerds

O estudo utilizou a análise de enquadramento, um método qualitativo estruturado, para organizar os dados das entrevistas em temas significativos. O objetivo era categorizar os resultados em temas primários (principais ideias recorrentes) e temas secundários (subpadrões mais específicos). Por exemplo, se vários participantes mencionaram o custo, a deslocação e o horário como obstáculos, estes podem ser agrupados no tema principal "Questões de acesso", com cada problema como subtema secundário. Esta estruturação hierárquica ajuda os investigadores e os clínicos a dar prioridade às intervenções - abordando primeiro as questões gerais (por exemplo, políticas clínicas) antes de se debruçarem sobre questões específicas (por exemplo, reduções de co-pagamentos).

A codificação é a etapa fundamental em que o texto bruto da entrevista é etiquetado com rótulos descritivos. Pensa nisso como destacar frases-chave numa transcrição e dar a cada uma delas um nome abreviado (por exemplo, rotular "Parei porque era muito caro" como "Barreira de custos"). Estes códigos são depois agrupados com base no significado partilhado para formar temas. O estudo utilizou o raciocínio indutivo, o que significa que os temas emergiram organicamente dos dados, em vez de serem predefinidos. Isto contrasta com as abordagens dedutivas, em que os temas são pré-determinados (por exemplo, testar uma teoria pré-existente de que o custo é o principal fator de abandono escolar).

A análise também aplicou uma abordagem construtivista, que reconhece que os temas não são puramente "descobertos", mas são moldados pelas interpretações dos investigadores e pelas experiências subjectivas dos participantes. Por exemplo, dois analistas podem codificar a mesma citação de forma ligeiramente diferente - um enfatizando "restrições de tempo", outro "equilíbrio entre vida profissional e pessoal" - exigindo que a discussão se alinhe num tema final. Esta abordagem inclui a subjetividade, mas atenua os preconceitos através do envolvimento de vários investigadores e da documentação dos processos de tomada de decisão (como a utilização de um terceiro revisor para resolver desacordos).

Por último, embora o estudo tenha sido qualitativo, incluiu uma análise quantitativa básica dos dados demográficos utilizando medidas de tendência central. A média (average) resumiu variáveis contínuas como a idade (51 anos), enquanto as contagens de frequência registaram categorias binárias (por exemplo, 46% de homens). Estas estatísticas contextualizam os resultados qualitativos - por exemplo, se a maioria dos participantes estivesse empregada, o seu tema "conflitos de horários" poderia ser diferente do de uma população de reformados. Em conjunto, estes métodos criam uma compreensão robusta e multifacetada das razões pelas quais os doentes abandonam o PT, combinando uma narrativa rica com tendências mensuráveis.

Mensagens para levar para casa

Os terapeutas devem avaliar sistematicamente os potenciais obstáculos à adesão à fisioterapia durante a avaliação inicial, reconhecendo as influências a vários níveis:

• A nível macro: Obstáculos sistémicos mais vastos (cobertura de seguro, infra-estruturas de transporte, acesso regional a PT).
• Meso-nível: Factores operacionais da clínica (horários, opções de tele-saúde, políticas de cancelamento).
• Nível micro: Dinâmica psicossocial específica do doente (literacia em matéria de saúde, auto-eficácia, apoio familiar).

A identificação precoce permite uma intervenção personalizada que promove a adesão à fisioterapia, reduzindo os obstáculos.

Meso-Nível (Acções Clínicas)

• Horário flexível: Oferece consultas mais cedo/mais tarde ou horários ao fim de semana para os pacientes que trabalham.
• Soluções digitais: Implementa marcações em linha, lembretes automáticos e tele-saúde.

Micro-nível (interação doente-médico)

Utiliza uma comunicação centrada no paciente

• Utiliza técnicas de escuta ativa
• Incentiva o diálogo respeitoso nos dois sentidos
• Valida as experiências dos pacientes

Para técnicas baseadas em evidências para melhorar a comunicação e a adesão à fisioterapia, explora o nosso guia: Estratégias de comunicação centradas no doente

Fornece uma educação clara ao doente

• Explica a sua condição em termos compreensíveis
• Discute as expectativas e os prazos de recuperação realistas

Colabora no planeamento do tratamento

• Co-criar planos terapêuticos para atingir os objectivos do paciente.

 Domina o planeamento colaborativo com o guia do Physiotutors para a Tomada de Decisão Partilhada em Fisioterapia

Aplicar a entrevista motivacional

• Procura a motivação do doente
• Ajuda a resolver a ambivalência

Queres aumentar o envolvimento dos pacientes, a adesão e a eficácia do teu tratamento de fisioterapia? Vê este podcast da Physiotutors sobre mudança de comportamento com Serena Simmons.

Referência

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Razões para a não comparência e desistência de pacientes após a avaliação inicial em ambulatório de fisioterapia: um estudo qualitativo. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Publica antes de imprimir. PMID: 40220522.