Melhorar os Resultados da Doença Arterial Periférica

Introdução

A doença arterial periférica é uma condição que afecta um número significativo de pessoas que vivem nos países ocidentais. A doença arterial periférica dos membros inferiores é uma doença que se manifesta em várias fases da vida, que leva a uma cascata de redução da tolerância à marcha e descondicionamento, acompanhada de perda muscular e aumento da massa gorda, contribuindo ainda mais negativamente para a doença. Na revisão de investigação anterior, o nosso objetivo era melhorar o reconhecimento clínico da doença arterial periférica dos membros inferiores e destacar os procedimentos de triagem vascular que podem ser subutilizados na Fisioterapia. Hoje, vamos destacar as possíveis intervenções que um fisioterapeuta pode incorporar.

Programas de exercício aeróbico como a caminhada (supervisionada) (passadeira) têm sido propostos para contrariar os efeitos negativos associados à condição. Outros propuseram o treino da força. Até à data, nenhuma das duas opções foi examinada quando integradas. A adição do treino de força pode ser uma perspetiva interessante para o programa de exercício orientado pela fisioterapia, especialmente porque a sarcopenia é comum em indivíduos afectados pela doença arterial periférica. Assim, os autores examinaram se uma combinação de treino de força juntamente com exercício aeróbico ajuda a melhorar os resultados da doença arterial periférica.

Métodos

Este foi um estudo piloto que envolveu participantes do sexo masculino com doença arterial periférica, resultando em claudicação. Os candidatos elegíveis tinham um Índice Tornozelo-Braquial (ITB) em repouso igual ou inferior a 0,90 e relataram claudicação que limitava a sua distância máxima de marcha a menos de 500 m.

Os participantes foram (não randomizados) para o programa de exercício supervisionado de 6 meses (SUP), onde foi efectuada uma combinação de exercícios progressivos de passadeira e de treino de resistência, ou para os cuidados habituais (UC).

Programa de exercício supervisionado (SUP):

Durante 6 meses, os participantes treinaram 3 vezes por semana. As sessões de passadeira começaram com 20 minutos e progrediram até 40 minutos. Foi-lhes pedido que repousassem (numa cadeira) quando surgisse dor de claudicação ligeira a moderada e que pudessem continuar a caminhar quando a dor diminuísse. O ciclo trabalho-repouso foi repetido até que o tempo total de caminhada fosse atingido ou quando a sessão total (incluindo os períodos de repouso) atingisse 50 minutos. A intensidade foi aumentada gradualmente através do aumento da velocidade e da inclinação, com base no nível de dor de claudicação. Após a parte da caminhada, os sujeitos realizaram exercícios de treino de força, que foram progressão de 1 série de 10 repetições para 3 séries de 15 repetições. A ênfase foi colocada na qualidade do movimento e na completa amplitude de movimento do exercício.

Cuidados habituais

O grupo de cuidados habituais foi aconselhado a caminhar durante pelo menos 40 minutos, 3 vezes por semana. Receberam também orientação sobre como ajustar a intensidade da caminhada (velocidade, duração, percursos com diferentes graus), com base na sua intensidade de claudicação nos momentos de seguimento.

Os participantes de ambos os grupos receberam o conselho de adotar um estilo de vida mais ativo e gerir os factores de risco conhecidos para a doença arterial periférica.

Resultados

Foi pedido a todos os participantes que se apresentassem para o teste em jejum de manhã e todas as medidas foram obtidas após o consumo de uma refeição ligeira (bolachas e água). O resultado primário foi a habilidade de caminhar do participante. A capacidade de caminhar foi quantificada através do teste de caminhada de seis minutos (TC6). Usando o TC6, as seguintes variáveis foram derivadas:

Distância de início da claudicação (COD): A distância total percorrida até ao momento em que a claudicação foi comunicada
Distância absoluta de claudicação (ACD): A distância a que o participante pára de andar devido à dor de claudicação
Distância máxima de caminhada (DPM): A distância máxima percorrida durante o TC6

A diferença mínima clinicamente importante (MCID) do TC6 varia entre 54m e 80m.

Resultados secundários incluídos:

Derivado do 6MWT:
- Tempo de início da claudicação (COT): O tempo até à claudicação ser comunicada
- Tempo absoluto de claudicação (TCA): O tempo total passado a andar com claudicação
- Tempo máximo de caminhada (MWT): O tempo efetivo de marcha, sem pausas
- Duração da pausa
- Velocidade média de marcha
- Velocidade de marcha sem claudicação
- Velocidade da marcha em caso de claudicação
Aptidão física:
- Força de preensão manual: medida com um dinamómetro manual, com o valor mais elevado em três tentativas
- Força da parte inferior do corpo: avaliada com o teste de 30 segundos em cadeira
- Flexibilidade da parte inferior do corpo e das costas: avaliada através do teste de sentar e alcançar na cadeira
A composição corporal foi analisada com uma balança de bioimpedância, medindo o peso corporal, a massa gorda, a massa isenta de gordura e a água corporal total
Resultados vasculares periféricos:
- Índice Tornozelo-Braquial: foi obtido após 15 minutos de repouso em posição supina. Foram efectuadas três medições consecutivas da pressão sanguínea sistólica no músculo A. Brachialis, no músculo A. Dorsalis Pedis e no músculo A. Tibial Posterior, bilateralmente.
- O Fluxo Sanguíneo Ultrassónico registou a velocidade média temporal, o volume de fluxo e o calibre das artérias da A. Brachialis, da A. Dorsalis Pedis e da A. Tibial Posterior, bilateralmente.

Todos os resultados foram obtidos na linha de base (M0), 3 meses (M3) e 6 meses (M6).

Resultados

Vinte e três participantes do sexo masculino foram incluídos no estudo. Os grupos eram comparáveis na linha de base.

Os resultados relativos ao resultado primário, a habilidade de caminhar, revelaram um efeito de interação tempo x grupo na distância máxima de caminhada (DMA) percorrida. O grupo de exercício supervisionado (SUP) conseguiu caminhar mais 73 m aos 6 meses, em comparação com a linha de base, enquanto a distância percorrida diminuiu de 376 m para 364 m no grupo de cuidados habituais (CU). Esta diferença excedeu a diferença mínima clinicamente importante.

Curiosamente, a distância de início da claudicação (COD) não demonstrou qualquer efeito significativo do tempo ou da interação tempo x grupo. Relativamente ao resultado distância absoluta de claudicação (DCA), o grupo SUP aumentou a distância em cerca de 90m, passando de 389m (+/- 114m) para 479m (+/- 65m), enquanto que o grupo UC registou um declínio de mais de 30m, passando de 309m (+/- 168m) para 274m (+/- 182). Apesar da aparente diferença média entre os grupos, a interação tempo x grupo não mostrou qualquer efeito significativo.

Perguntas e reflexões

Como é possível que os participantes do grupo SUP tenham conseguido andar mais do que os do grupo UC, apesar de não se terem registado alterações na distância de início da claudicação ou na distância absoluta de claudicação?

A ausência de uma alteração significativa da DQO e da VASCULAR entre os grupos sugere que a patologia vascular subjacente (a distância a que a restrição do fluxo sanguíneo provoca dor) não se alterou significativamente. Os participantes que efectuaram treino aeróbico e de força progressivo supervisionado não demonstraram uma diferença estatisticamente significativa na distância em que relataram o início dos sintomas de claudicação e na distância em que foram obrigados a repousar, quando comparados com os participantes dos cuidados habituais (CU). No entanto, foram capazes de percorrer uma distância global significativamente maior em comparação com o grupo de CU e com as suas próprias medições de base.

Os autores explicam que estas observações estão relacionadas com uma melhor tolerância à dor ou com uma melhor compreensão da dor. Uma vez que todos receberam orientações específicas para a gestão da dor durante as sessões de exercício, os participantes foram orientados sobre quando parar e quando retomar a caminhada. Provavelmente, sentiram menos medo ou compreenderam melhor a natureza dos seus sintomas. Ou pode ser que soubessem que não estavam a piorar as coisas, pois agora podiam tolerar melhor certos níveis de dor. O seu limiar para parar tornou-se mais elevado.

Os resultados secundários demonstraram que o grupo SUP apresentou melhorias significativas tanto no ACT como no MWT no M6, enquanto o desempenho do grupo UC piorou. Curiosamente, a habilidade do grupo SUP para percorrer mais distância é fortemente apoiada pela melhoria do seu TC6 e pela eliminação de pausas durante o teste de caminhada de 6 minutos (TC6). O grupo SUP foi capaz de caminhar durante os 6 minutos sem parar. Em contraste, o grupo de Cuidados Usuais (CU) precisava de parar para aliviar a dor, resultando numa duração média de pausa de mais de 1 minuto aos 6 meses. Este aumento do tempo de repouso reduziu diretamente a sua DMO. Não foi observada qualquer diferença entre os grupos na velocidade de deslocação.

Foi observada uma interação significativa tempo x grupo no teste de sentar e alcançar, a favor do grupo SUP. Os resultados da composição corporal demonstraram interações significativas tempo x grupo para a massa gorda, massa isenta de gordura e água corporal total, a favor do grupo SUP. Isto significa que os parâmetros corporais do grupo SUP se alteraram no sentido de se tornarem mais musculados, enquanto o grupo UC apresentou um aumento da massa gorda ao longo dos 6 meses.

Parece, portanto, que a combinação de exercício aeróbico e treino de resistência é benéfica para melhorar os resultados da doença arterial periférica.melhorar os resultados da doença arterial periférica.

Fala-me de nerds

A principal limitação do estudo é a falta de randomizaçãopois tratou-se de um estudo piloto. Além disso, havia a possibilidade de viés de seleção uma vez que a criação dos grupos se baseou naqueles que podiam deslocar-se ao hospital três vezes por semana para o treino supervisionado, ao passo que aos que não podiam foram prescritos os cuidados habituais. Sem um processo de atribuição randomizado, é impossível ter a certeza de que as caraterísticas dos participantes nos grupos eram comparáveis na linha de base. Esta distribuição não aleatória significa que as diferenças sistemáticas entre os grupos, para além da própria intervenção, podem ser responsáveis pelos resultados observados, tornando difícil estabelecer uma relação clara de causa e efeito. Os investigadores devem reconhecer que os factores de confusão não medidos, tais como a severidade da doença de base, os perfis de comorbilidade ou os factores socioeconómicos, podem ter influenciado desproporcionadamente um grupo em relação ao outro, distorcendo assim os resultados.

Uma outra preocupação metodológica é a ausência de uma correção para comparações múltiplas. Quando são efectuados numerosos testes estatísticos no mesmo conjunto de dados, aumenta a probabilidade de obter um resultado estatisticamente significativo por mero acaso. A não aplicação de uma correção adequada, como a correção de Bonferroni, significa que alguns dos resultados significativos comunicados podem ser espúrios. Isto compromete a robustez e a fiabilidade das inferências estatísticas retiradas dos dados.

Apesar destas limitações, um resultado positivo notável foi a elevadas taxas de adesão em ambos os grupos. Isto sugere que as intervenções foram viáveis, bem toleradas e aceitáveis para a população participante. A elevada adesão é um fator crítico para a validade interna de um estudo de intervenção, uma vez que garante que os participantes receberam efetivamente a dose e a duração pretendidas da intervenção, maximizando assim o potencial de observação de um efeito verdadeiro. Os resultados elevados de adesão e as taxas de conclusão no grupo SUP (ambos superiores a 80%), apesar de um programa de treino muito intensivo de 3 sessões por semana durante um período significativo de 6 meses, mostraram que os esforços não travaram os participantes. As taxas de adesão observadas sugerem que as estratégias avaliadas são promissoras num contexto real, desde que futuros estudos metodologicamente sólidos possam confirmar a sua eficácia. As taxas de adesão observadas sugerem que as estratégias avaliadas são promissoras num contexto do mundo real, desde que estudos futuros, metodologicamente sólidos, possam confirmar a sua eficácia.

Mensagens para levar para casa

A combinação de exercício aeróbico e treino de resistência é benéfica para iMelhorar os resultados da doença arterial periférica. Um aumento significativo na distância máxima percorrida durante o teste de caminhada de 6 minutos, apesar de não haver alteração na distância de início da claudicação ou na distância absoluta de claudicação, significa que os participantes conseguiram tolerar e gerir os seus sintomas de forma mais eficaz.

Juntamente com a melhoria dos principais parâmetros de composição corporal, o facto de favorecer a preservação ou o ganho de massa muscular é um efeito crucial que a caminhada isolada provavelmente não conseguiria alcançar. Este trabalho é um estudo de investigação preliminar, mas que apresenta resultados prometedores que poderão ser objeto de uma investigação mais aprofundada. É necessário um apelo importante para o envolvimento em mais exercícios de treino de resistência, uma vez que menos de um quarto dos adultos cumprem as diretrizes para o exercício de fortalecimento muscular. Este estudo demonstrou que é possível melhorar os resultados da doença arterial periférica quando se combina o treino aeróbico regular com exercícios de treino de resistência.