Opções para melhorar a dor na Fasciopatia Plantar

Introdução

Muitos doentes com fasciopatia plantar obtêm resultados insatisfatórios. Como tal, continua a ser uma doença difícil de tratar. A doença afecta principalmente indivíduos entre os vinte e os sessenta anos, o que pode limitar a sua capacidade de participar no trabalho e nas actividades diárias. Uma revisão sistemática recente concluiu que não existem provas concretas sobre o tratamento preferencial da fasciopatia plantar. No entanto, não incluiu o treino de resistência pesada-lenta (HSR), para o qual as provas preliminares sugerem que é melhor do que o alongamento da fáscia plantar. Como o treino de resistência pode demorar algum tempo, uma injeção de corticosteróides é outra opção que pode ser oferecida aos doentes. A combinação de ambos pareceu viável num estudo-piloto anterior realizado por Riel et al., em 2019. Devido à falta de ensaios que examinassem o treino de resistência pesada-lenta para a fasciopatia plantar, este ensaio foi realizado.

Métodos

Os participantes elegíveis foram recrutados em consultórios gerais ou no Facebook e sofriam de dor inferior no calcanhar ≥30/100 EVA na semana anterior, durante pelo menos 3 meses, e tinham dor à palpação do tubérculo calcâneo medial ou da fáscia plantar proximal. A fasciopatia foi confirmada por ecografia.

A eficácia de três intervenções foi comparada. Aconselhamento do doente mais calcanheira isolada (PA) versus PA e exercício dos membros inferiores (PAX) versus PAX mais injeção de corticosteróides (PAXI).

Todos os grupos receberam informação sobre a fasciopatia plantar e um copo para o calcanhar. O aconselhamento foi dado verbalmente e através de um folheto e incluiu informações sobre a patologia, os factores de risco e a gestão da carga. A proteção do calcanhar era feita de silicone, mas os participantes podiam usar as suas próprias ortóteses para os pés se as preferissem por cima da proteção do calcanhar.

Os grupos PAX e PAXI também efectuaram exercícios de resistência lenta e pesada em cima do conselho e usando a proteção para o calcanhar. Realizaram uma elevação do calcanhar num degrau, de acordo com o estudo de Rathleff de 2015. A carga era tão pesada quanto possível, mas os participantes tinham de se certificar de que atingiam o máximo de 8RM. O exercício podia ser realizado bilateralmente, mas quando não era suficiente para atingir 8RM, o exercício era realizado numa só perna ou carregado com pesos ou mochilas. Foi permitida dor tolerável durante o exercício e os participantes foram instruídos a realizar o exercício dia sim, dia não, até que os sintomas atingissem um resultado satisfatório auto-avaliado e depois durante mais 4 semanas.

Os participantes aleatorizados para o grupo PAXI seguiram o mesmo protocolo que o grupo PAX, mas não lhes foi permitido adicionar carga para atingir uma 8RM até à terceira semana após a injeção. A injeção foi guiada por ultra-sons e inserida na fáscia plantar profunda e superficial.

O resultado primário de interesse foi a alteração de 12 semanas na dor auto-relatada, medida a partir do domínio da dor do Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Este questionário varia entre 0, que representa o pior, e 100, que representa o melhor. A diferença mínima importante na escala de dor deste questionário é de 14,1 pontos.

Resultados

Cento e oitenta pessoas com fasciopatia plantar foram incluídas neste ensaio aleatório controlado. Eram comparáveis na linha de base. Ao olhar para o endpoint primário no seguimento de 12 semanas, a análise revelou uma diferença estatisticamente significativa na dor auto-relatada entre os grupos PA e PAXI, que favoreceu o PAXI (diferença média ajustada: -9,1 (IC 95% -16,8 a -1,3; p=0,023)). Esta diferença significativa manteve-se no seguimento de 1 ano (diferença média ajustada: -5,2 (IC 95% -10,4 a -0,1; p=0,045)).

Perguntas e reflexões

Os resultados deste ensaio indicam que o aconselhamento do doente combinado com um copo para o calcanhar, exercício de resistência pesado-lento e uma injeção de corticosteróides foi estatisticamente melhor do que o aconselhamento do doente mais um copo para o calcanhar apenas. No entanto, sendo estatisticamente significativa, a diferença média não ultrapassou a MCID de 14,1 pontos, questionando assim a sua relevância. Isto significa que, até à data, não podemos dizer que um tratamento é superior ao outro. Como tal, podemos oferecer muitas opções válidas e tentar adaptá-las às preferências do paciente.

O objetivo primário foi fixado em 12 semanas. Isto pode parecer longo para os participantes que sofrem de dores, mas pareceu-me curto, especialmente porque o ensaio compara uma injeção de corticosteróides, que se espera que traga benefícios a curto prazo, com um protocolo de treino de resistência que pode necessitar de tempo para conduzir a melhorias. Quase todos os ensaios que comparam a injeção com o exercício encontram benefícios a curto prazo a favor das injecções, enquanto sabemos que o exercício requer mais tempo para conduzir a bons resultados. Aqui, a análise de 12 semanas não favoreceu um tratamento em detrimento de outro e, portanto, não nos devemos preocupar com isso. Mas penso que devemos interrogar-nos se podemos realmente comparar o exercício e a injeção a curto prazo. Pessoalmente, penso que 8-12 semanas é pouco para comparar os resultados entre estas duas intervenções diferentes. Por exemplo, Brown et al., em 2017, apresentaram um relatório de caso de 8 semanas de treino de força intenso com dois participantes activos do sexo masculino. Aqui, a contração voluntária máxima mostrou apenas um pequeno aumento em comparação com a linha de base às 8 semanas. Assim, se for realizada uma intervenção de fortalecimento com o objetivo de reforçar o pé e, consequentemente, reduzir a dor, não podemos comparar o efeito na redução da dor quando ainda não ocorreu qualquer aumento de força. Por conseguinte, na minha opinião, não podemos comparar os efeitos das injecções, que se revelaram eficazes para muitas doenças a curto prazo, com o exercício que necessita de mais tempo para conduzir a melhorias.

É claro que as pessoas com dores podem preferir a "solução rápida" e, por isso, podemos assumir que alguém preferiria a injeção. No entanto, a análise qualitativa revelou muitas opiniões diferentes dos doentes com fasciopatia plantar sobre a sua opção de tratamento preferida. Seis participantes foram entrevistados depois de terminarem o ensaio e foram-lhes apresentados os resultados do grupo no seguimento de 12 semanas. Foi-lhes perguntado qual o tratamento que recomendariam a um amigo com fasciopatia plantar. Cinco deles disseram que recomendariam um treino de resistência pesado e lento, quatro indicaram que recomendariam uma injeção de corticosteróides, mas não como primeira opção, e dois deles recomendariam o uso de sapatos melhores.

Os participantes concordaram que a realização de exercícios de resistência pesados e lentos era adequada porque consideravam que era um pequeno investimento a fazer para ter a possibilidade de uma mudança, apesar do facto de estarem com tantas dores que qualquer melhoria seria bem-vinda. Quando foram apresentados aos participantes os resultados a longo prazo, às 26 e 52 semanas, apenas dois deles aconselhariam a utilização de injeção de corticosteróides, o que dependia da elevada intensidade da dor e de um forte desejo de alívio da dor aguda. Dois escolheriam o treino de resistência pesada-lenta como tratamento preferido. Quatro participantes afirmaram que a escolha do tratamento não era importante quando os resultados a longo prazo eram os mesmos, o que implica que o tratamento é desnecessário se as pessoas que sofrem de fasciopatia plantar forem suficientemente pacientes.

Fala-me de nerds

A maior parte dos ensaios sobre injecções de corticosteróides revela melhorias até 6-8 semanas após a injeção, mas não para além desse período. Neste estudo, foram observadas melhorias a partir das 4 semanas até às 12 semanas. Os autores sugerem que isto pode refletir o efeito da combinação do programa de fortalecimento com a injeção de corticosteróides.

Três doentes responderam às entrevistas que a realização de treino de resistência pesada-lenta só teria de melhorar as pontuações de dor do FHSQ em 2 pontos, que era a diferença entre PA e PAX às 12 semanas na comparação do grupo médio, um participante respondeu que teria de melhorar as pontuações de dor do FHSQ em 10 pontos e um participante respondeu que só teria de melhorar as pontuações de dor do FHSQ em alguns pontos. A MCID na dor do FHSQ foi registada como sendo de 14,1 pontos. Mas neste caso, os autores indicaram que a MCID foi calculada num ambiente diferente e entre australianos, utilizando o FHSQ e a pontuação da Classificação Global de Mudança, que permite aos participantes classificar os seus sintomas actuais e o quanto melhoraram desde o início do tratamento. A utilização do GROC tem sido criticada pelo facto de gerar um enviesamento da recordação. A MCID pode ser testada em estudos futuros.

Mensagens para levar para casa

Ao fim de doze semanas, o grupo PAXI foi estatisticamente melhor do que o grupo que recebeu aconselhamento e um copo para o calcanhar e do que o grupo que combinou aconselhamento, um copo para o calcanhar e treino de resistência pesado e lento. No entanto, a diferença entre os grupos não ultrapassou a MCID. Isto significa que nenhuma intervenção se revelou superior à outra. Às 26 e 52 semanas, as pontuações dos grupos de intervenção eram comparáveis. Isto indica que o tempo pode ser um fator importante na recuperação da fasciopatia plantar.