Introdução

Determinar o tratamento a oferecer a uma pessoa com dor subacromial no ombro pode ser um desafio, uma vez que muitas razões podem provocar esta dor. As opções de tratamento disponíveis são a injeção, o exercício e a cirurgia e todas elas são apoiadas por tamanhos de efeito baixos a moderados. No NHS, a injeção de corticosteróides combinada com o aconselhamento de melhores práticas por um fisioterapeuta foi considerada a opção mais rentável. Na maioria dos casos, a cirurgia não é necessária ou pode ser evitada. No entanto, continua a ser um desafio determinar qual a via de tratamento que uma pessoa com dor subacromial deve seguir. Na maioria das vezes, é iniciada uma abordagem conservadora de 6-12 semanas com fisioterapia. Trata-se, no entanto, de um período relativamente longo para as pessoas que têm pouca probabilidade de responder aos cuidados conservadores. Foi referido que 77% dos membros da British Elbow and Shoulder Surgery Society consideram que uma boa resposta à injeção subacromial é o melhor indicador de bons resultados cirúrgicos. Mas para evitar este período de espera, este estudo tentou fazer uma diferenciação precisa entre os que necessitam de intervenção cirúrgica muito mais cedo, com base na resposta imediata à injeção na dor subacromial do ombro.

Métodos

Foi criado um estudo de coorte prospetivo para estudar a associação entre a resposta imediata à injeção e os resultados dos cuidados não cirúrgicos 12 semanas após a injeção em pessoas com dor subacromial no ombro.

Os adultos encaminhados para o departamento de ortopedia por um novo episódio de dor subacromial no ombro receberam uma injeção de corticosteroide e anestésico local no espaço subacromial. Seguiu-se uma consulta de fisioterapia uma semana após a injeção. As consultas de fisioterapia pós-injeção foram realizadas de forma pragmática com as intervenções e o número total de consultas ao critério do fisioterapeuta.

O questionário SPADI foi preenchido na linha de base e às 6 e 12 semanas após a injeção. A alteração percentual do SPADI em relação à linha de base foi escolhida como a principal medida de resultado deste estudo. Cada pontuação de 130 foi convertida numa percentagem. Para obter a pontuação de alteração percentual da linha de base, pode ser utilizada a seguinte fórmula: SPADI (% de alteração) = [Acompanhamento (%) - Base (%)/Base (%)] x 100.

Outros resultados foram a alteração pós-injeção. Esta foi avaliada durante a elevação ativa do braço no plano escapular. Foram efectuadas três tentativas. Os participantes receberam a instrução "levante o braço até onde se sentir capaz". Foram registados dois pontos: P1, que era a ADM no início da dor, e P2, que era a ADM máxima. A pior dor e a dor média durante estes dois movimentos foram registadas numa escala visual analógica de 100 mm. É interessante notar que estas medições foram obtidas 20 minutos antes da injeção e 20 minutos após a injeção.

Resultados

Um total de 64 adultos foram encaminhados para o serviço de ortopedia pelos seus médicos de clínica geral. As suas conclusões de base são apresentadas no quadro seguinte.

As suas pontuações médias no SPADI melhoraram de 62,6 +/- 19,1 para 36,1 +/- 25,7 após 12 semanas de pós-injeção. Após 6 semanas após a injeção, a alteração na ADM P2 foi o único indicador significativo da alteração percentual no SPADI. Os factores de previsão para uma melhor alteração percentual de 12 semanas no SPADI foram:

• Melhoria pós-injeção na ADM sem dor (ponto P1)
• Sintomas de base mais elevados

Por outro lado, os factores de previsão para piores resultados SPADI doze semanas após a injeção foram

• Duração mais longa dos sintomas
• Idade superior

Perguntas e reflexões

O estudo concluiu que o aumento da elevação do ombro imediatamente após a injeção era um fator de prognóstico para melhores resultados após os cuidados conservadores. Isto é interessante porque, tal como mencionado anteriormente, 77% dos cirurgiões britânicos do cotovelo e do ombro consideram que uma boa resposta à injeção é um bom indicador da satisfação com a cirurgia. Em vez de ser apenas uma opção de tratamento, a injeção subacromial de corticosteróides pode ter um valor prognóstico. Mas isso não lhe dá a resposta. Pode ser prognóstico de bons resultados após tratamento conservador e cirúrgico. É de salientar que a afirmação de que os cirurgiões consideram a resposta à injeção como um prognóstico para bons resultados cirúrgicos provém de um documento de consenso de peritos.

Este resultado pode provavelmente ser extrapolado para outras vias de cuidados. Parto do princípio de que, quando se encontra alguém com níveis elevados de dor e se consegue aumentar a sua ADM sem dor, é provável que se esperem resultados semelhantes. É claro que o facto de os valores iniciais da dor serem elevados pode levar a uma regressão à média. De acordo com Barnett et al. (2005), o efeito da regressão à média numa amostra torna-se mais percetível com o aumento do erro de medição. Neste ponto, é de salientar o erro padrão das medições goniométricas da ADM do braço utilizadas neste estudo. Os autores referem um erro padrão de 17°. Isto significa que, para obter uma verdadeira alteração da ADM, deve ser observado um aumento superior a 17° após a injeção em cada indivíduo, para ter a certeza de que este aumento reflecte uma verdadeira alteração.

Fala-me de nerds

Este estudo observacional propõe a existência de 3 grupos de pacientes:

1. As pessoas com uma boa resposta imediata à injeção e que, a longo prazo, se dão bem com a fisioterapia pós-injeção
2. As pessoas com apenas uma boa resposta inicial, mas que não respondem bem à fisioterapia pós-injeção
3. Aqueles que não obtêm uma boa resposta pós-injeção

De acordo com os autores, as pessoas com uma boa resposta imediata à injeção na dor subacromial do ombro (as do primeiro grupo) podem ser tratadas de forma conservadora com fisioterapia. Sobretudo quando são mais jovens, do sexo feminino e têm uma sintomatologia mais aguda. Pensa-se que as pessoas dos grupos 2 e 3 beneficiam mais com a cirurgia. No entanto, este estudo teve uma amostra de 64 adultos, dos quais apenas 11 progrediram para cirurgia no prazo de 2 anos após a injeção. Trata-se de uma taxa de conversão baixa e não era esse o objetivo principal deste estudo. Com um seguimento de apenas 12 semanas, os resultados não podem ser generalizados para resultados a longo prazo. Também é importante considerar a conceção observacional, que nos limita a determinar a causa e o efeito. Os autores tentaram explicar a variabilidade dos resultados da SPADI. O modelo aqui estudado explica 35% da pontuação SPADI às 12 semanas. Apenas 11,6% da pontuação SPADI às 12 semanas foi explicada pelo aumento da ADM sem dor após a injeção. Isto significa que muitos outros factores fizeram com que o SPADI melhorasse. De notar que, às 6 semanas, o único fator de previsão significativo para a alteração percentual do SPADI foi a alteração da ADM máxima.

Parece que a função e a incapacidade do ombro melhoram gradualmente. Parece que, em primeiro lugar, a ADM máxima é melhorada, seguida de melhorias na ADM sem dor. Factores de confusão como a idade, o sexo, o SPADI inicial e a duração dos sintomas também se revelaram preditores significativos da alteração do SPADI às 12 semanas.

Mensagens para levar para casa

As pessoas com uma boa resposta imediata à injeção na dor subacromial do ombro têm maior probabilidade de obter melhores resultados na dor e incapacidade do ombro após 12 semanas. O aumento da ADM sem dor imediatamente após e uma maior sintomatologia são factores de previsão de um melhor resultado na SPADI às doze semanas.

Referência

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. A resposta imediata à injeção está associada a resultados de cuidados conservadores ao fim de 12 semanas na dor subacromial do ombro. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ahead of print. PMID: 36804722.