Introdução

Existem vários tratamentos para a tendinopatia lateral do cotovelo, também designada por epicondilalgia lateral. É difícil para o clínico informar as pessoas sobre o melhor tratamento disponível, tanto do ponto de vista da dor e da melhoria funcional como do ponto de vista da integridade estrutural, uma vez que existe incerteza sobre as combinações de tratamento superiores. Entre as opções de tratamento mais encontradas na prática da fisioterapia estão o treino de resistência lenta e pesada (HSR) e o agulhamento seco do tendão. Estas opções são frequentemente complementadas por injecções de corticosteróides.

Enquanto os estudos sobre o treino de resistência progressiva isolada, como o HSR, demonstraram efeitos superiores a curto e longo prazo na Tendinopatia Patelar e de Aquiles, os resultados para a Tendinopatia Lateral do Cotovelo foram contraditórios. Da mesma forma, permanece desconhecido se uma injeção de corticoesteróide ou agulhamento seco combinado com um programa HSR é superior a um programa HSR sozinho para a tendinopatia lateral do cotovelo. Por conseguinte, foi criado o presente estudo. 

Métodos

Este estudo aborda uma questão crítica no tratamento da tendinopatia lateral do cotovelo: se a adição de injecções de corticoesteróides (CSI) ou de agulhamento do tendão (TN) a um programa de treino de resistência lenta e pesada (HSR) oferece resultados superiores em comparação com a HSR isolada. 

Um ensaio de 3 braços, Randomizado, duplamente cego e controlado por placebo foi realizado na Dinamarca para investigar os efeitos do treino de resistência lenta pesada (HSR) combinado com uma injeção de corticosteroide (CSI), agulhamento seco do tendão (TN) ou agulhamento placebo (PN) para a tendinopatia lateral crónica unilateral do cotovelo.

O estudo incluiu adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 70 anos que apresentavam sintomas de tendinopatia do cotovelo lateral durante pelo menos três meses. Os principais critérios de diagnóstico incluíam sintomas clínicos de dor lateral do cotovelo e/ou dor no antebraço e Tenrura à palpação do epicôndilo lateral do úmero. Estes sintomas clínicos tinham de ser reproduzidos em pelo menos dois de três testes específicos: Estes sintomas clínicos tinham de ser reproduzidos em pelo menos dois de três testes específicos:

• Teste Cozen
• Teste de Maudsley
• teste de supinação do antebraço

Para além disso, foi preenchida a pontuação de Desabilidades do Braço, Ombro e Mão (DASH) na linha de base. O requisito para a inclusão era uma pontuação DASH superior a 30 pontos. Além dos requisitos clínicos, era necessária evidência ultra-sonográfica de aumento da espessura do tendão, sinais hipoecóicos ou atividade patológica de Doppler de potência na origem do tendão extensor comum para que alguém fosse elegível para inclusão.

Foram excluídos os pacientes com fracturas anteriores, osteoartrite, sintomas bilaterais, artrite sistémica, diabetes, ou aqueles que tinham recebido um CSI ou agulhamento seco nos três meses anteriores.

O resultado primário foi a pontuação DASH, que avalia a função e os sintomas das extremidades superiores, às 52 semanas (1 ano). Este questionário contém 30 perguntas sobre a função e os sintomas da última semana, classificados de 1 a 5. A pontuação total varia entre 0 (nenhuma incapacidade) e 100 (incapacidade grave). 

• Uma pontuação DASH inferior a 15 pontos não indica qualquer problema, enquanto 16-40 pontos sugerem um problema, mas o indivíduo ainda é capaz de trabalhar. Pontuações acima de 40 pontos significam incapacidade para o trabalho e dificuldades funcionais significativas. Foi proposto que uma pontuação DASH inferior a 30 pontos significa que os doentes já não consideram a sua doença da extremidade superior um problema. Uma pontuação entre 10 e 29 pontos é uma referência para o regresso ao trabalho, em que os doentes estão conscientes das limitações, mas não as consideram problemáticas. A diferença mínima clinicamente importante para a pontuação DASH é de 12 pontos.

Os resultados secundários incluíram a pontuação QuickDASH abreviada, a intensidade da dor medida por uma Escala de Classificação Numérica (NRS) de 11 pontos, a força de preensão sem dor (medida com um dinamómetro de mão digital) e a hipervascularização (avaliada por ultrassonografia com Doppler de potência). Estes foram medidos na linha de base, 12, 26 e 52 semanas.

Intervenções

Cada participante incluído recebeu uma "injeção", seguida de um protocolo HSR de 12 semanas.

Como havia 3 grupos, foram utilizadas 3 "injecções" diferentes

• Injeção de corticoesteróide (CSI): 1 ml de Depo-Medrol (40 mg/mL) e 1 ml de lidocaína (10 mg/mL) injetados sob o tendão afetado, guiados por ultrassom.
• Agulhamento do tendão (TN): O agulhamento foi inserido através do tendão afetado em 2-3 locais, combinado com uma injeção de 1 mL de solução salina isotónica a 0,9%, guiada por ultra-sons.
• Agulhamento com placebo (PN): 1 ml de soro fisiológico isotónico a 0,9% injetado logo abaixo da pele, sem contacto com o tendão, guiado por ultrassom.

Nota importante: Para todas as injeções, a seringa foi coberta e o ecrã de ultra-sons foi escondido do participante para manter a cegueira.

Em seguida, todos os participantes iniciaram o programa de treino Heavy Slow Resistência (HSR) após receberem a injeção, com um período de repouso obrigatório de dois dias após a injeção. O programa foi realizado em casa três vezes por semana, com um mínimo de um dia de repouso entre as sessões.

Exercícios: O programa consistiu em três exercícios diferentes de extensão, flexão e supinação/pronação da mão, adaptados dos princípios utilizados para a Tendinopatia Patelar e Aquiles. A carga de treino foi progressivamente aumentada com recurso a bandas elásticas de resistência variável:

• Semana 1: 3 séries de 15 repetições máximas (RM) para cada exercício.
• Semanas 2-3: 3 séries de 12 RM.
• Semanas 4-5: 3 séries de 10 RM.
• Semanas 6-8: 3 séries de 8 RM.
• Depois da semana 8: 3 séries de 6 RM.

Todos os exercícios foram realizados de forma lenta, com três a quatro segundos em cada direção (fases concêntrica e excêntrica). Foram dados dois minutos de repouso entre cada série.

Os Dor foram instruídos de que a dor até 5 em 10 na NRS era aceitável durante e após a HSR, se diminuísse logo após o exercício ou se a carga fosse ajustada. Também foram aconselhados a evitar outras actividades ou exercícios que aumentassem a dor acima deste nível. Foi utilizado um diário de treino para registar a progressão. Uma visita de controlo com um fisioterapeuta na semana 4 garantiu o desempenho e a progressão corretos do exercício.

Resultados

Foi analisada uma amostra total de 58 participantes, com 21 participantes no grupo CSI, 17 no grupo de agulhamento seco e 20 no grupo de agulhamento placebo. Na linha de base, os grupos eram iguais, de acordo com os autores, no que diz respeito a dados demográficos, duração dos sintomas, níveis de atividade e medidas de resultados primários e secundários. 

As comparações dentro do grupo mostraram que todos os grupos melhoraram em todos os resultados relatados pelos pacientes (DASH, QuickDASH, NRS) após 12, 26 e 52 semanas. A força de preensão sem dor melhorou desde o início até às 12 semanas em todos os grupos, e a hipervascularização diminuiu acentuadamente no grupo CSI, mas não nos grupos DOR e PN.

Os efeitos entre grupos não revelaram diferenças globais significativas nas melhorias da DASH às 12 ou 26 semanas. Às 52 semanas, a comparação global ainda não alcançou significância estatística (p=.0581), mas as análises de pares (Tabela 2) mostraram que o grupo CSI tinha pontuações DASH significativamente mais altas (piores) em comparação com o grupo PN (p=.0176).

Resultados secundários

O QuickDASH às 52 semanas demonstrou o mesmo padrão que o DASH, com pontuações significativamente piores no grupo CSI em comparação com PN (p=.0427).

Relativamente à dor (NRS), não foram observadas diferenças entre os grupos às 12 ou 26 semanas. Às 52 semanas, o grupo CSI referiu mais dor do que o grupo DOR (par a par p=.0259), embora o teste global nos três grupos não tenha sido significativo. Isto sugere que o efeito a longo prazo da CSI pode ser prejudicial em comparação com a HSR mais placebo.

Foram observados benefícios a curto prazo no grupo CSI às 12 semanas, com uma força de preensão significativamente mais elevada em comparação com a PN (p=.0466), juntamente com uma redução acentuada da hipervascularização. No entanto, estas alterações estruturais e de força não se traduziram num benefício clínico sustentado.

Os autores também analisaram a área sob a curva (AUC) para DASH em todos os pontos de tempo (basal, 12, 26, 52 semanas) e não encontraram diferenças gerais entre os grupos. Isso explica por que eles enfatizam a semelhança geral entre os grupos, apesar dos efeitos de 52 semanas em pares. É importante ressaltar que a piora observada no grupo CSI não foi apenas estatisticamente significativa, mas também clinicamente significativo (≥ limiares do CMID).

Em resumo, todos os participantes melhoraram com a HSR para a tendinopatia lateral do cotovelo, independentemente da intervenção adicional. O CSI, no entanto, foi associado com pior função auto-relatada e dor a longo prazo.

Perguntas e reflexões

Devemos agora prescrever a HSR para a tendinopatia lateral do cotovelo a todos os pacientes? Este ensaio apoia fortemente a HSR como uma estratégia de primeira linha: produziu melhorias consistentes e clinicamente significativas em todos os resultados. No entanto, os doentes com dor aguda podem continuar a pedir uma "solução rápida". Embora as injecções de corticoesteróides possam reduzir a hipervascularização e proporcionar mudanças a curto prazo, este estudo demonstrou que a CSI piorou a dor e a função às 52 semanas. Os doentes devem ser informados deste risco quando consideram a CSI.

Todos os participantes melhoraram dentro dos grupos, reforçando o valor da HSR para a tendinopatia lateral do cotovelo. Ainda assim, o estudo não corrigiu as comparações múltiplasuma limitação reconhecida pelos autores. Isto significa que alguns resultados estatisticamente "positivos" em pares (por exemplo, força de preensão às 12 semanas) devem ser interpretados com cautela.

Outro ponto é a hipervascularização: apenas o grupo CSI mostrou uma redução clara, mas este facto não se reflectiu nos resultados funcionais. Este facto realça uma questão mais ampla - as alterações estruturais da imagiologia não estão necessariamente alinhadas com os resultados relatados pelos doentes, e a funcionalidade pode ser mais importante do que a resolução da patologia.

O cumprimento do programa de HSR foi excelente: os participantes completaram 83% das sessões (269/324 em média). Este facto é notável para um programa de carga pesada, sugerindo que a instrução e monitorização cuidadosas dos fisioterapeutas foram cruciais. Em contrapartida, um estudo de viabilidade efectuado por Sveinall et al. (2024) relataram apenas 32% de adesão à HSR não supervisionada, devido ao agravamento da dor. Este facto sublinha que a HSR pode funcionar bem, mas apenas se os doentes forem apoiados e educados.

Fala-me de nerds

A randomização foi estratificada por sexo e pontuação DASH de base. Os participantes, os estatísticos, os assistentes de investigação e os fisioterapeutas foram cegados; apenas os médicos do ensaio conheciam as alocações. Ainda assim, a ocultação não foi perfeita: 52% dos participantes em CSI e 58% dos participantes em PN acertaram, mais do que os 33% esperados por acaso. Este facto pode ter enviesado os resultados relatados pelos doentes.

Embora os grupos tenham sido reportados como iguais na linha de base, o uso de medicação para a dor foi desigual. Por exemplo, o uso de morfina foi de 23,8% no grupo CSI, mas apenas 5% no PN. O uso de AINES e acetaminofeno também foi maior nos CSI. Este desequilíbrio ameaça a Validade internaO facto de estar a tomar morfina poderia alterar a forma como os participantes percebiam ou relatavam a dor, potencialmente mascarando ou inflacionando os efeitos da intervenção. Embora a aleatorização tenha como objetivo equilibrar esses factores, os desequilíbrios fortuitos em ensaios pequenos podem confundir os resultados.

Notei algumas contradições aparentes entre as comparações gerais e as comparações entre pares. Para clarificar:

• Testes globais (como ANOVA ou modelos mistos em todos os grupos) perguntam se todos os três grupos diferem entre si. Aqui, não foram encontradas diferenças globais às 52 semanas para a DASH, QuickDASH ou NRS.
• Testes em pares analisam contrastes específicos (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Estes revelaram diferenças significativas, por exemplo, CSI vs PN às 52 semanas.
• Esta discrepância deve-se ao facto de os testes globais terem menos poder para detetar diferenças de grupo isoladas e de os testes de pares múltiplos inflacionarem o risco de erro de tipo I. Os autores não ajustaram para comparações múltiplas, o que complica ainda mais a interpretação.

A questão do relatório é que o texto por vezes enfatiza "sem diferenças" enquanto as tabelas mostram valores de p significativos em pares (por exemplo, CSI vs força de preensão PN às 12 semanas, p=.0466). Sem esclarecer se foram efectuados ajustamentos, isto pode ser enganador. De acordo com o CONSORT, todos os resultados significativos devem ser comunicados de forma transparente. Os autores reconheceram o risco de erro de tipo I inflacionado, mas deixaram ao critério do leitor o seu ajustamento - não é a prática ideal.

Finalmente, os próprios autores questionaram se a DASH é suficientemente sensível para esta condição. Observaram que o Patient-Rated Cotovelo De Tenista Evaluation teria sido um instrumento mais específico, mas faltava-lhe uma versão dinamarquesa validada. Esta limitação pode ter diminuído a habilidade de detetar diferenças subtis mas reais entre os grupos.

Mensagens para levar para casa

Para indivíduos com tendinopatia lateral do cotovelo, um programa de treino caseiro de Resistência Lenta Pesada (RLP) utilizando exercícios simples com bandas elásticas parece ser eficaz na melhoria dos sintomas e da função, tanto a curto como a longo prazo. A adição de injecções de corticoesteróides (CSI) ou agulhamento seco do tendão (TN) a este programa de HSR não aumentou os seus benefícios e, no caso dos CSIs, pareceu ter um impacto negativo nos resultados relatados pelos pacientes a longo prazo. Por conseguinte, a abordagem mais benéfica pode centrar-se no treino de HSR, juntamente com boas instruções sobre os níveis de dor e a progressão.

Referência

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Efeitos do Treinamento de Resistência Lenta Pesada Combinado com Injeções de Corticoesteróide ou Agulhamento do Tendão em Pacientes com Tendinopatia Lateral do Cotovelo: Um Estudo Controlado por Placebo Randomizado Duplo-Cego de 3 Braços. Am J Sports Med. 2022 de agosto; 50 (10): 2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.