Introdução

A tranquilização continua a ser uma das intervenções mais potentes, embora desafiantes, na gestão da dor nas costas. Tal como salientado numa recente revisão da Physiotutors, as expectativas dos pacientes relativamente ao tratamento - em particular o exercício - influenciam significativamente a sua dor e os resultados funcionais, tanto a curto como a longo prazo. Evidências emergentes sugerem que a educação terapêutica e os cuidados colaborativos podem reformular crenças inúteis.

Muitos clínicos continuam a ter dificuldade em tranquilizar eficazmente. As pressões de tempo, as prioridades concorrentes e as falhas de comunicação deixam muitas vezes sem resposta as preocupações centrais dos doentes, corroendo a confiança terapêutica.

A investigação sublinha o valor da combinação da tranquilização cognitiva (explicações claras e baseadas em evidências) com a tranquilização afectiva (empatia e estabelecimento de relações) para capacitar os doentes e promover a auto-gestão. No entanto, a questão mantém-se: Como podem os clínicos aperfeiçoar a sua abordagem à tranquilização na prática quotidiana?

Este estudo qualitativo examina as subtilezas da tranquilização eficaz em Fisioterapia, fornecendo estratégias acionáveis para aumentar a confiança terapêutica e a recuperação do paciente.

Métodos

Este estudo analisou gravações de vídeo de 20 consultas iniciais de fisioterapia (10 terapeutas, 20 pacientes) recolhidas em 2016 como parte de uma investigação maior sobre o treino de terapia funcional cognitiva (CFT). Doze terapeutas foram selecionados propositadamente para representar a diversidade em termos de género, idade, experiência clínica (4-14+ anos), e tinham recebido uma formação biopsicossocial pós-graduada (0-12 dias).

Foram recrutados doentes (26-67 anos) com lombalgia crónica inespecífica (>3 meses) em dois departamentos de fisioterapia do Reino Unido. Os doentes preencheram o Questionário de Triagem da Dor Músculo-esquelética de Ørebro (ØMPSQ), o Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ), a Ferramenta de Triagem STarTBack e uma Escala de Avaliação Numérica da Dor (NRS) de 0-10. As consultas duraram 35-60 minutos e foram gravadas em vídeo com a presença de um investigador para gerir o equipamento. Sete pacientes inicialmente recrutados foram excluídos (1 recusou o registo, 4 resolveram os sintomas, 2 não compareceram), deixando 20 participantes (11 mulheres, 9 homens) para análise.

Este estudo utilizou a análise da conversação (AC) como um quadro qualitativo para investigar como a tranquilização efectiva em Fisioterapia é co-construída durante as consultas clínicas.

As consultas gravadas em vídeo foram primeiro transcritas na íntegra por transcritores profissionais para estabelecer um registo de base das interações. Estas transcrições foram depois refinadas utilizando a notação jeffersoniana pormenorizada, que preserva as caraterísticas mais detalhadas do discurso - incluindo pausas, entoação, sobreposições e prosódia - bem como comportamentos não verbais relevantes (por exemplo, olhar, gestos, postura) anotados no contexto. Este nível de pormenor foi essencial para compreender não só o que foi dito, mas também a forma como foi dito e recebido.

Orientada pelos princípios do CENTRO, a análise centrou-se nas dimensões centrais da interação:

1. Tomada de turno - A forma como os participantes organizaram as transições dos seus discursos, incluindo interrupções, transferências suaves ou sobreposições competitivas, revelando dinâmicas de poder e envolvimento.
2. Organização da sequência - Como cada enunciado conduziu ao seguinte, particularmente como a garantia foi iniciada, desenvolvida e respondida em vários turnos.
3. Conceção do turno - O fraseado, o enquadramento e as estratégias pragmáticas (por exemplo, cobertura, declarações enfáticas) utilizadas para dar garantias.
4. Escolha lexical - As selecções de palavras específicas (por exemplo, "normal" vs. "comum") e as suas implicações para moldar as percepções dos doentes.
5. Assimetria interaccional - Como é que os papéis institucionais (clínico vs. paciente) influenciaram a participação, por exemplo, quem controlou as mudanças de tópico ou os padrões de pergunta-resposta.
6. Coordenação não-verbal - O alinhamento (ou desalinhamento) entre o discurso e a linguagem corporal, como acenar com a cabeça ao afirmar a preocupação de um doente.
7. Estrutura da consulta - O arco mais alargado do encontro, desde as aberturas (por exemplo, estabelecimento de relações) até ao fecho (por exemplo, resumo dos passos seguintes), e onde a tranquilização apareceu estrategicamente.

Dois investigadores analisaram independentemente as conversas para identificar os momentos de tranquilização e, em seguida, compararam os resultados para minimizar os preconceitos. A sua abordagem equilibrou cuidadosamente a observação natural dos padrões de interação com a consciência de como os antecedentes clínicos podem moldar as interpretações. Através deste processo, a análise identificou factores evidentes e matizados que determinam se a tranquilização eficaz em Fisioterapia tem sucesso ou falha nos diálogos clínicos.

Resultados

Os resultados revelaram um espetro de garantias eficazes nas práticas de fisioterapia durante as consultas de dor nas costas, variando entre abordagens colaborativas e centradas no paciente e interações menos bem sucedidas e dominadas pelo terapeuta.

As garantias do fisioterapeuta não estão direcionadas para as preocupações do paciente

A investigação identificou que os fisioterapeutas podem pressupor as preocupações primárias dos pacientes, minimizando frequentemente os seus achados relatados. Exemplos literais incluem: "Não é... não é uma [coisa importante]" (fisioterapeuta a discutir os resultados da RM às costas). A análise de três outros casos revelou este padrão consistente de desvalorização dos achados imagiológicos. Dado que os resultados dos exames imagiológicos não estão frequentemente correlacionados com a dor ou com as limitações funcionais, estes casos sugerem que esses achados podem não ser a principal preocupação dos doentes - no entanto, os fisioterapeutas dão frequentemente formação não solicitada sobre os mesmos.

Os estudos também revelaram que alguns profissionais têm dificuldade em criar espaço para os doentes exprimirem as suas crenças e preocupações. Quando os doentes tentam redirecionar as conversas - através de sinais verbais como o hesitante "[Sim, isso é] - isso é", ou sinais não-verbais como o desanimado "o↓yeaho" enquanto olham para baixo - os terapeutas podem perder essas oportunidades. Num caso, quando um doente esclareceu que o regresso ao trabalho - e não os resultados do exame - era a sua principal preocupação, o fisioterapeuta respondeu com uma garantia genérica: "Estou confiante... podemos ajudá-lo a fazer isso", em vez de explorar as suas preocupações específicas.

Além disso, por vezes, os terapeutas transmitem mensagens confusas. Um Clínico começou por se preocupar com as preocupações de um paciente relativamente à artrite ("Vamos ver isso"), mas mais tarde contradisse-o, chamando universal à artrite espinhal ("todos temos alguma") e "um processo normal". As escolhas linguísticas também foram importantes - frases como "não parece horrível ou algo com que nos devamos preocupar" introduziram um alarme desnecessário através de termos como "horrível".

Desconfirmar os medos do paciente através de uma experiência comportamental

A interação clínica no Extrato 5 demonstra uma abordagem eficaz para gerir o medo de um doente de se curvar para a frente ("vou magoar as costas"). O fisioterapeuta começou por explorar o movimento gradualmente, primeiro a partir de uma posição sentada, enquanto dava feedback positivo: "Está tudo bem, não está?" Ao progressão para o movimento especificamente temido pelo paciente - curvar-se em pé, que ele associava a uma "distância" excessiva - o terapeuta observou astutamente as pistas não-verbais ansiosas do paciente e criou espaço para discussão perguntando: "Tem alguma preocupação com isso?"

A sessão passou então para a modificação de crenças através de demonstrações físicas. Ao orientar o paciente para uma posição deitada de lado, sem carga, com os joelhos flectidos até ao peito - uma posição espinhal totalmente flectida que o paciente normalmente temia - e ao perguntar "Sente alguma coisa?", o terapeuta criou uma poderosa contradição experiencial quando o paciente respondeu: "Não, é realmente muito confortável". Esta demonstração concreta de que a flexão podia ser isenta de dor levou a um momento-chave de reformulação, em que o terapeuta sugeriu que "o problema não é a flexão em si, mas a forma como se dobra: é o processo de como se chega a estas posições". A concordância significativa do paciente - "Sim, isso é... isso é muito do problema que eu tenho tido" - confirmou esta mudança de entendimento.

A intervenção culminou com a aplicação prática, incorporando técnicas de respiração durante os movimentos de flexão para reduzir a proteção. O feedback imediato do paciente - "Muito melhor, na verdade" e "é melhor do que era" - demonstrou uma progressão tangível, que o terapeuta reforçou através da validação reflexiva ("Concordo totalmente consigo") relativamente aos mecanismos de proteção.

Este caso exemplifica como a combinação da exposição gradual, da demonstração física de segurança, da reformulação cognitiva e do reforço positivo imediato proporciona uma tranquilização eficaz em fisioterapia, abordando os medos relacionados com o movimento. Sublinha que a tranquilidade em Fisioterapia atinge o seu maior impacto quando os pacientes descobrem a segurança através das suas próprias experiências de movimento, apoiados por um terapeuta que orienta e valida a sua progressão.

Perguntas e reflexões

Tal como os investigadores identificaram, parece haver um padrão em que os fisioterapeutas discutem sistematicamente os resultados dos exames imagiológicos, mesmo quando os pacientes não os consideram preocupantes. Isto levanta questões sobre o pressuposto subjacente de que os doentes estão demasiado preocupados com os resultados das imagens. De facto, tais pressupostos podem levar a uma abordagem inadequada das preocupações reais dos doentes, fazendo com que estes se sintam incompreendidos.

Devemos, por conseguinte, analisar esta tendência para fornecer aos doentes uma educação genérica em matéria de imagiologia. Porque é que isto acontece? Uma explicação possível é a adoção de uma postura de especialista, induzindo uma relação vertical em que o terapeuta assume o papel de detentor do conhecimento que deve "educar" o paciente. Embora provavelmente inconsciente, esta dinâmica pode criar um desequilíbrio na relação terapêutica, posicionando o paciente como um recetor passivo de conhecimentos em vez de um participante ativo.

Em contrapartida, uma relação terapêutica horizontal estabelece a igualdade entre o terapeuta e o paciente. Esta abordagem colaborativa permite que as soluções surjam naturalmente a partir das experiências vividas pelo paciente, com o terapeuta a facilitar a exploração e a oferecer um reenquadramento especializado, quando benéfico. Essa dinâmica aumenta a habilidade do terapeuta de ouvir verdadeiramente e abordar com precisão as preocupações do paciente.

O estudo de caso final exemplifica a tranquilização eficaz em Fisioterapia na prática, demonstrando esta interação terapêutica ideal. Através de experiências comportamentais como a exposição gradual a movimentos temidos, os pacientes desenvolvem uma auto-consciência crucial e tornam-se participantes activos nos seus cuidados. Evidências indicam que os pacientes que se envolvem fisicamente e compreendem a sua condição - apoiados pelo reforço do terapeuta - experimentam uma tranquilização mais significativa e provavelmente melhores resultados de recuperação.

Fala-me de nerds

Este estudo qualitativo adopta uma abordagem não estatística para examinar as técnicas de tranquilização em Fisioterapia. Embora incorpore escalas quantificáveis, como a NPRS, o ÖMPSQ e o RMDQ, estas não são utilizadas como medidas de resultado primário para inferir a eficácia clínica. Em vez disso, o estudo centra-se nas dimensões subjectivas das interações terapêuticas, levantando questões importantes sobre a natureza da evidência quando se investigam fenómenos inerentemente qualitativos.

O desafio de estudar a experiência subjectiva

A investigação social apresenta desafios metodológicos únicos, uma vez que as ferramentas estatísticas tradicionais são frequentemente inadequadas para captar as nuances das percepções dos doentes e das experiências vividas. Por definição, estes elementos resistem à quantificação, necessitando de paradigmas alternativos capazes de explorar a construção de significado nas interações sociais. A investigação qualitativa surge, por conseguinte, como o quadro mais adequado para abordar estas questões.

Análise da Conversação e Fundamentos Etnometodológicos

Os autores utilizam a Análise da Conversação (AC), uma metodologia profundamente influenciada pela filosofia fenomenológica e pela etnometodologia. Baseado na tradição fenomenológica, este paradigma reconhece que a realidade é construída subjetivamente através da interpretação individual e colectiva. A etnometodologia alarga esta perspetiva, examinando a forma como a ordem social é alcançada na prática através das interações quotidianas.

Os principais focos analíticos incluem:

• Dinâmica da tomada de vez no diálogo
• Comunicação não-verbal (por exemplo, gestos, contacto visual)
• Negociação de papéis entre o clínico e o paciente

Neste contexto, as relações terapêuticas não são predefinidas, mas são ativamente co-construídas através da interação momento a momento. Por exemplo, a tranquilização de um fisioterapeuta não é meramente "dada", mas é moldada por trocas recíprocas, em que ambas as partes contribuem para definir o que constitui "progressão" ou "risco". Este estudo fornece apoio empírico à perspetiva etnometodológica, demonstrando que as técnicas de tranquilização mais eficazes emergem de interações terapêuticas colaborativas. Estas interações são caracterizadas por: experimentação comportamental (exposição gradual ao movimento temido), comunicação igualitária e planeamento de tratamento co-criado através da identificação mútua dos factores subjacentes que contribuem para ou explicam a experiência de dor do paciente.

Rigor científico na investigação qualitativa

Embora o objeto do estudo não seja quantificável, o seu rigor metodológico é mantido através de protocolos analíticos normalizados. A AC fornece um quadro sistemático para a transcrição e interpretação das interações, garantindo a reprodutibilidade apesar da natureza inerentemente subjectiva dos dados. Ao aderir a estes princípios, o estudo produz conhecimentos empiricamente fundamentados sobre o processo de reafirmação, complementando a investigação quantitativa centrada nos resultados.

Mensagens para levar para casa

Este estudo redefine a tranquilização efectiva em Fisioterapia como um processo co-construído, e não como uma intervenção realizada pelo terapeuta.

1. Ouvir antes de educar

• As principais preocupações dos pacientes (por exemplo, regressar ao trabalho) podem ser diferentes das áreas de foco clínico (por exemplo, resultados da RM). Explore primeiro a sua perspetiva antes de oferecer garantias genéricas.

2. Substituir a comunicação vertical pela comunicação horizontal

• Evitar monólogos de especialistas sobre exames/biomecânica. Em vez disso, utilize:
  • Perguntas abertas: "O que é que o preocupa mais?"
  • Experiências de Comportamento: Exposição gradual a movimentos temidos para desmentir os medos através da experiência.
  • Tomada de decisões partilhada: Co-criar planos de tratamento, alinhando-os com as prioridades do paciente.

3. A língua é importante

Evitar frases de minimização ("Não é horrível") ou mensagens confusas. Em vez disso:

• Validar: "Ouvi dizer que isto está a limitar a vossa vida diária - vamos trabalhar nisso."
• Reformular: "O seu exame mostra alterações normais; vamos concentrar-nos no que o seu corpo pode fazer."

4. Utilizar pistas não verbais

• A hesitação, os gestos ou o tom dos doentes revelam frequentemente receios não expressos. Fazer uma pausa e sondar: "Parecia insegura quando tentámos esse movimento - pode dizer-me mais?

Conclusão: A segurança não é algo que se dê - é algo que se constrói em conjunto através do diálogo, da experimentação e de objectivos partilhados.

Referência

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G. (2019). Como é que os fisioterapeutas solicitam e exploram as preocupações dos pacientes nas consultas sobre dor nas costas: uma abordagem analítica da conversação. Teoria e Prática da Fisioterapia, 37(6), 693-709.