Introdução

A aptidão física - em particular a força muscular e a aptidão cardiorrespiratória (ACR) - desempenha um papel fundamental na sobrevivência ao cancro. Evidências emergentes sugerem que estes factores podem influenciar significativamente o risco de mortalidade em pacientes já diagnosticados com cancro, mas a maior parte da investigação tem-se centrado em populações saudáveis antes do desenvolvimento do cancro. As avaliações simples e clinicamente viáveis, como a força de preensão manual (FPM) e os testes de caminhada de 6 minutos (TC6), apresentam um forte valor prognóstico, enquanto as medidas avançadas, como o teste de exercício cardiopulmonar (TECP), fornecem informações mais aprofundadas. Estudos recentes indicam que uma força muscular mais elevada pode reduzir a mortalidade por todas as causas até 39% (Ezzatvar, 2021) e uma FORÇA MUSCULAR superior pode diminuir o risco em 48% (Ezzatvar, 2021), mas continuam a existir lacunas - especialmente no que diz respeito à mortalidade específica do cancro, tipos de tumores e estádios da doença.

Esta revisão sistemática e meta-análise visa clarificar estas associações, ajudando os Fisioterapeutas a otimizar as intervenções de exercício para pacientes com cancro em diferentes estádios de progressão, clarificando a relação entre a aptidão física e a sobrevivência ao cancro.

Métodos

Critérios de elegibilidade

Os estudos foram selecionados com base no exame físisco e nos resultados da sobrevivência ao cancro em pacientes adultos. Os investigadores realizaram uma pesquisa sistemática nas principais bases de dados das ciências da saúde para identificar estudos de coorte observacionais prospectivos que investigassem a relação entre a força muscular, a aptidão cardiorrespiratória (CRF) e a mortalidade em doentes adultos com cancro (≥18 anos). Apenas foram incluídos estudos que relatavam a mortalidade por todas as causas ou específica do cancro, tendo sido excluídos os que apresentavam odds ratios (ORs), publicações não inglesas ou dados insuficientes.

A aptidão física foi avaliada através de duas abordagens analíticas:

1. Método de corte (por exemplo, comparação de grupos de força muscular alta vs. baixa/CRF).
2. Método de incremento unitário (por exemplo, avaliação do risco de mortalidade por aumento de 1-MET no CRF).

O estudo visava determinar de que forma os níveis de aptidão física de base e as melhorias incrementais influenciam os resultados de sobrevivência em doentes com cancro.

Extração de dados e avaliação da qualidade dos estudos

A extração de dados foi realizada por revisores independentes. A equipa recolheu sistematicamente: caraterísticas do estudo (tamanho da amostra, desenho, duração do seguimento); dados demográficos dos participantes (idade, IMC); parâmetros clínicos (tipo de cancro, estádio, regime de tratamento); e medidas de aptidão física (Força Muscular e/ou métodos de avaliação da FORÇA MUSCULAR com valores de corte). Para os resultados, foram extraídos rácios de risco (HRs) com intervalos de confiança de 95% ou erros padrão para a mortalidade por todas as causas e específica do cancro das análises univariáveis e multivariáveis disponíveis. A qualidade dos estudos foi então avaliada utilizando a Escala de Avaliação da Qualidade de Newcastle-Ottawa para estudos de coorte. Três domínios são avaliados por esta escala: Seleção do grupo de coorte, comparabilidade das coortes e determinação do resultado de interesse.

Análise estatística

Este estudo utilizou a meta-análise para examinar a forma como a Força Muscular e a Aptidão Cardiorrespiratória (ACR) afectam a mortalidade por todas as causas e específica do cancro. Os investigadores agruparam os rácios de risco (HRs) de estudos anteriores utilizando um modelo de efeitos aleatórios. Eles compararam grupos de força/CRF altos vs. baixos com base em pontos de corte predefinidos e analisaram as alterações por aumento unitário (por exemplo, por melhoria de 1 kg ou 1 MET). A significância estatística foi fixada em *p* ≤ 0,05, e a heterogeneidade foi avaliada utilizando o I² e o teste Q de Cochran. Foram efectuadas análises de sensibilidade e de viés de publicação. Os subgrupos incluíram o estádio e o tipo de cancro.

Resultados

Caraterísticas dos participantes e das intervenções

O processo de revisão sistemática identificou 2702 estudos que investigavam a aptidão física e a sobrevivência ao cancro, tendo 42 estudos cumprido os critérios de inclusão para meta-análise. Estes estudos incluíram coletivamente 46.694 doentes adultos com cancro, com uma idade média de 64 anos e um IMC médio de 24,8 kg/m². Os estudos incluídos representavam vários tipos de cancro, incluindo os cancros do pulmão (9 estudos), gástrico (2), pancreático (1), da mama (1), glioma (1) e do cólon/bexiga (1 cada), com 26 estudos a examinarem vários tipos de cancro.

Medições da força muscular

Todos os estudos avaliaram a força muscular utilizando a dinamometria de força de preensão manual (HGS). Dezenove estudos utilizaram valores de corte para categorizar os pacientes em grupos de alta e baixa força, com limiares variando de <13 kg a <25,1 kg para mulheres e <19,87 kg a <40,2 kg para homens. Alguns estudos utilizaram métodos de classificação alternativos, incluindo índices de fragilidade ou percentis ajustados à idade. Os estudos que analisaram a força como uma variável contínua (alterações por incremento unitário), examinaram o risco de mortalidade por incremento de 1 kg.

Medições do CRF

A aptidão cardiorrespiratória foi avaliada através de testes de exercício cardiopulmonar (TCPE) (14 estudos) e testes de caminhada de 6 minutos (4 estudos). A CRF baixa foi definida usando vários critérios, incluindo VO₂pico <13-16 mL/kg/min, ventilação minuto (VE) para saída de dióxido de carbono (VCO₂), relação VE/VCO₂ ≥31, ou distância do TC6 <358,5m a <400 m. Sete estudos examinaram a CRF como uma variável contínua por unidade de incremento no VO₂pico, METs, ou distância de caminhada.

Força muscular: mortalidade por todas as causas.

Valores de corte

Numa análise multivariada de 22 estudos, uma força muscular elevada foi associada a um risco de mortalidade 31% inferior. A heterogeneidade foi moderada (I2 = 67%). A associação protetora foi mais pronunciada nos cancros avançados (23-46% de redução do risco) em comparação com a doença em fase inicial (não significativa). Os modelos univariáveis mostraram efeitos semelhantes, mas mais fortes, com um risco de mortalidade 50% mais baixo para os estudos que incluíram mais de 75% de participantes com cancro em fase avançada. As reduções consistentes da mortalidade demonstram o valor prognóstico das associações entre a aptidão física e a sobrevivência do cancro, com ligações particularmente robustas na doença em fase avançada. Os doentes com cancro digestivo que tinham uma força muscular elevada apresentaram um risco de mortalidade 41% inferior em comparação com os que tinham níveis de força mais baixos. Da mesma forma, entre os pacientes com cancro do pulmão, uma maior força muscular foi associada a uma redução de 19% na mortalidade por todas as causas. Ao examinar as análises univariáveis para estes tipos de cancro, a redução do risco de mortalidade foi de 38% para o cancro digestivo e de 26% para o cancro do pulmão. Em particular, a heterogeneidade entre os estudos para estes tipos de cancro foi nula (I² = 0%), indicando resultados consistentes.

Valores incrementais

Cada aumento de 1 kg de força foi associado a uma redução de 11% da mortalidade em modelos multivariáveis, apesar da heterogeneidade substancial (I2=94%). Foram encontrados resultados semelhantes na análise univariável (redução de 6%). Os benefícios foram mais evidentes nos cancros moderadamente avançados (redução de 20% por incremento unitário). Um número insuficiente de estudos examinou as alterações na mortalidade por unidade de incremento quando estratificadas por tipo de cancro.

 Aptidão cardiorrespiratória: mortalidade por todas as causas.

Análises dos cortes

A CRF elevada apresentou um risco de mortalidade 46% mais baixo na análise multivariável, em comparação com as pessoas com níveis mais baixos de CRF. No entanto, a heterogeneidade foi substancial I2=90%. Os modelos univariáveis mostraram efeitos atenuados mas significativos (redução de 36%). As análises multivariáveis indicaram que os doentes com cancro do pulmão demonstraram benefícios particularmente fortes (redução de 31%). As análises univariáveis mostraram um efeito semelhante, mas ligeiramente mais forte, com uma redução de 35% no risco de mortalidade. Para os cancros digestivos e hematológicos, apenas estavam disponíveis modelos univariáveis, que não relataram uma associação significativa entre a aptidão cardiorrespiratória e a mortalidade. Nos cancros em fase inicial, uma CRF elevada mostrou uma redução não significativa da mortalidade em modelos ajustados, com uma heterogeneidade moderada que sugere efeitos dependentes da população.

Valores incrementais

Os aumentos de CRF por unidade mostraram reduções de mortalidade não significativas (11-12%) em modelos multivariáveis e univariáveis, com heterogeneidade substancial observada (I²>95%). O modelo univariável apresentou resultados semelhantes. Um número insuficiente de estudos examinou as alterações na mortalidade para a aptidão cardiorrespiratória por incremento unitário quando estratificada por tipo e estádio do cancro.

ESPECIFICIDADE cardiorrespiratória mortalidade específica por cancro.

Análises dos cortes

A CRF elevada mostrou reduções de mortalidade não significativas (66% em modelos ajustados, 49% em modelos não ajustados) com extrema heterogeneidade (I²>94%). Os dados disponíveis são limitados para examinar as relações entre o CRF e a mortalidade em tipos e estádios específicos de cancro.

Valores incrementais

Dois estudos concluíram que cada incremento de uma unidade de CRF estava associado a um risco 18% menor de mortalidade específica por cancro em modelos ajustados. No entanto, a heterogeneidade foi substancial (I2=90%). O número de estudos disponíveis foi insuficiente para examinar o risco de mortalidade específica por cancro por incremento unitário na CRF quando estratificado por estádio e tipo de cancro.

Perguntas e reflexões

Esta revisão sistemática examinou análises multivariáveis e univariáveis de estudos de coorte prospectivos e observacionais. Embora estes estudos revelem associações importantes, é crucial lembrar que apenas podem identificar correlações - não estabelecem a causalidade entre a aptidão física e a sobrevivência ao cancro. A conceção observacional significa que devemos interpretar os resultados com cautela, particularmente porque as análises univariáveis tendem a sobrestimar os efeitos da força e da aptidão cardiorrespiratória no risco de mortalidade, por não terem em conta potenciais variáveis de confusão.

A evidência atual apresenta várias limitações. A elevada heterogeneidade entre os estudos (com valores I² frequentemente superiores a 50%) indica uma variabilidade significativa nas populações de doentes, nos métodos de avaliação e nas medidas de resultado. Esta heterogeneidade, combinada com a comunicação incompleta das covariáveis ajustadas em algumas análises multivariáveis

torna difícil isolar os efeitos específicos da aptidão física. Além disso, a nossa compreensão incompleta de todos os factores que influenciam a mortalidade por cancro dificulta os esforços para determinar o papel exato da força e da condição cardiorrespiratória.

A implementação prática enfrenta barreiras no mundo real. Os doentes com cancro sofrem frequentemente de fadiga relacionada com o tratamento e outros efeitos secundários que criam desafios significativos para manter ou melhorar a aptidão física. Estas realidades clínicas devem ser tidas em conta quando se aplicam estes resultados aos cuidados dos doentes, uma vez que as populações estudadas podem não representar totalmente a experiência mais ampla dos doentes com cancro.

Fala-me de nerds

Para analisar a relação entre a Força Muscular e a Aptidão Cardiorrespiratória (ACR) e a mortalidade, o estudo começou por recolher os rácios de risco (HRs) da investigação existente. Estes HRs - juntamente com os seus intervalos de confiança (ICs) de 95% - foram ajustados matematicamente para garantir comparações justas. Foi então utilizado um modelo de efeitos aleatórios para combinar os resultados, o que explica explicitamente as diferenças entre os estudos, assumindo que os seus efeitos verdadeiros variam naturalmente (por exemplo, devido a populações de doentes ou métodos de medição diferentes). Este modelo é mais conservador do que um modelo de efeito fixo, uma vez que alarga os intervalos de confiança para refletir esta incerteza. Este modelo atribuiu maior peso aos estudos mais precisos através da ponderação da variância inversa, um método que dá prioridade às estimativas com erros padrão mais pequenos.

Nos estudos que comparam categorias de aptidão física "alta versus baixa", os pontos de corte predefinidos (como >19,1 kg para a força muscular) dividem os participantes em grupos. Quando os estudos organizaram os dados em tercis ou quartis, apenas os grupos superior e inferior foram analisados para maximizar o contraste. Outra abordagem centrou-se nas alterações incrementais, como a forma como cada melhoria de 1 MET na CRF afectava o risco de mortalidade.

A equipa avaliou a significância estatística utilizando um limiar de valor *p* de 0,05. Para avaliar se os resultados dos estudos eram contraditórios, calcularam a heterogeneidade através da estatística I² (valores superiores a 50% indicavam diferenças substanciais) e do teste Q de Cochran. Por exemplo, um I² de 90% (como se vê em algumas análises aqui) sugere que >90% das diferenças observadas entre estudos reflectem inconsistências reais e não erros randomizados. Quando a heterogeneidade é elevada, as estimativas agrupadas tornam-se menos fiáveis; as análises de subgrupos podem explicar em parte estas diferenças, como se verificou quando os cancros em fase inicial e em fase avançada apresentaram resultados divergentes.

Os potenciais valores atípicos foram assinalados através de uma análise de sensibilidade, em que cada estudo foi temporariamente removido para verificar o seu impacto(método leave-one-out). O viés de publicação - o risco de não haver estudos negativos - foi avaliado com gráficos de funil e o teste de Egger, que detectam desequilíbrios nos efeitos de pequenos estudos.

As análises de subgrupos exploraram se os resultados variavam consoante o estádio do cancro (precoce vs. avançado) ou o tipo (por exemplo, cancro do pulmão isolado vs. cancros digestivos agrupados). Todos os cálculos foram efectuados utilizando o Review Manager (RevMan) e o pacote metafor do R, ferramentas padrão para meta-análises.

Mensagens para levar para casa

As evidências actuais sugerem fortemente que a melhoria da força muscular e da aptidão cardiorrespiratória (CRF) em doentes com cancro pode reduzir significativamente os riscos de mortalidade específica do cancro e de todas as causas, embora os efeitos protectores exactos exijam uma maior quantificação devido a limitações dos estudos, como a heterogeneidade e as pequenas dimensões das amostras. Surgem padrões clínicos fundamentais:

• A força é importante: Uma força muscular mais elevada está consistentemente ligada a um risco de mortalidade 31-46% mais baixo em cancros avançados, com benefícios notáveis para os cancros digestivo e do pulmão.
• Aptidão cardiorrespiratória: Cada aumento de 1 MET na CRF pode reduzir o risco de mortalidade em 11-18%, com benefícios ainda maiores em doentes com cancro do pulmão (redução de 31%).
• Efeitos específicos da fase: Estas associações protectoras são mais fortes nos cancros em fase avançada, salientando o papel crítico da reabilitação mesmo durante a fase final dos cuidados.

Implicações práticas:

• Dar prioridade ao treino de resistência progressivo para desenvolver a força (visando os principais grupos musculares).
• Incorporar o condicionamento aeróbico (por exemplo, caminhar, andar de bicicleta) para melhorar a CRF, mesmo que modestamente.
• Monitorizar a progressão do paciente utilizando medidas funcionais (por exemplo, força de preensão, SINTOMA) juntamente com os sintomas.
• Identificar e abordar as barreiras à atividade física para promover a adesão do paciente.

Embora a ligação entre a aptidão física e a sobrevivência ao cancro esteja bem documentada, outros factores clínicos influenciam significativamente os resultados. A nossa revisão oferece uma análise abrangente destes factores de risco em interação.

Referência

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR, et alAssociação da força muscular e da aptidão cardiorrespiratória com a mortalidade por todas as causas e específica do cancro em doentes com diagnóstico de cancro: uma revisão sistemática com meta-análiseBritish Journal of Sports Medicina 2025;59:722-732.