Introdução

Os doentes com hipermobilidade articular e queixas músculo-esqueléticas podem ser classificados como tendo uma perturbação do espetro da hipermobilidade (HSD). É referido que pelo menos quatro em cada cinco doentes com HSD apresentam dor crónica e instabilidade do ombro. Apresentam sintomas de subluxação, deslocação e dor ou referem uma sensação de cedência do ombro. Os sintomas mais subtis de cedência e subluxações são por vezes difíceis de diagnosticar em comparação com uma luxação que é avaliada por radiografia e que necessita obviamente de uma redução. As formas mais subtis de instabilidade do ombro são avaliadas através de vários testes clínicos. Segundo os autores, a instabilidade do ombro pode então ser classificada como anterior, multidirecional, hipermobilidade localizada do ombro ou hipermobilidade articular generalizada. Pensa-se que um maior número de diagnósticos e de testes positivos pode levar a uma maior complexidade. É de esperar que um doente com instabilidade ou laxidez em todas as direcções tenha maiores incapacidades do que com instabilidade ou laxidez numa só direção. Mas será que uma maior complexidade está relacionada com uma maior incapacidade? Este estudo procurou descobrir isso numa população de doentes com perturbação do espetro da hipermobilidade.

Métodos

Este estudo foi uma análise secundária de dados transversais obtidos de um RCT por Liaghat et al em 2022, que revimos recentemente. Os doentes foram recrutados em várias clínicas médicas e de fisioterapia nos cuidados primários na Dinamarca e foram examinados por um de quatro fisioterapeutas cegos. Os participantes eram elegíveis para inclusão quando tinham entre 18 e 65 anos de idade e preenchiam os seguintes critérios de inclusão:

• HSD generalizada (G-HSD), definida utilizando um ponto de corte da pontuação de Beighton ≥ 5/9 para mulheres até aos 50 anos de idade e ≥ 4/9 para as mulheres com mais de 50 anos e todos os homens sem pontos de corte específicos para a idade, ou HSD histórica (H-HSD) se a pontuação de Beighton fosse 1 ponto abaixo do ponto de corte específico para a idade e o sexo e o 5PQ fosse positivo (≥ 2/5 respostas positivas). A pontuação de Beighton

E

• Uma ou mais das seguintes manifestações músculo-esqueléticas sintomáticas auto-relatadas (sim/não) presentes:
  • Dor em pelo menos um dos ombros há pelo menos três meses.
  • Luxações articulares recorrentes ou instabilidade articular sem história relatada de trauma, definidas como (a) um mínimo de três luxações atraumáticas no mesmo ombro, (b) um mínimo de duas luxações atraumáticas em duas articulações diferentes (um mínimo de uma no ombro) ocorrendo em momentos diferentes, e/ou (c) confirmação médica de instabilidade articular em pelo menos duas articulações (um mínimo de uma no ombro).

Após a inclusão, foi efectuada uma avaliação física em que estes indivíduos foram avaliados através do preenchimento do Western Ontario Shoulder Index (WOSI), da classificação da sua dor na Numeric Pain Rating Scale (NPRS) e de 10 testes clínicos ao ombro:

1. Apreensão anterior
2. Deslocação anterior
3. Teste surpresa
4. Sinal do sulco
5. Teste de carga e deslocamento na direção anterior
6. Ensaio de carga e deslocação na direção posterior
7. Teste Gagey
8. Teste de rotação externa Rotes Querol:
9. Teste de hipermobilidade de flexão do ombro
10. Teste de hipermobilidade da rotação do ombro

O ficheiro suplementar 3, acessível aqui, explica os testes acima mencionados e os critérios correspondentes para serem classificados como positivos ou negativos.

Os participantes foram divididos nos seguintes três possíveis diagnósticos clínicos do ombro pré-definidos, utilizando os dez testes clínicos do ombro.

1. Instabilidade Anterior, se o participante tiver um Teste de Apreensão Anterior positivo e pelo menos um teste positivo do Teste de Deslocação Anterior e/ou do Teste Surpresa.
2. Instabilidade multidirecional, se o participante tiver um sinal do sulco positivo e pelo menos um teste de carga e deslocamento positivo na direção posterior e/ou anterior.
3. Hipermobilidade localizada do ombro, se o participante tiver pelo menos um teste clínico positivo para hipermobilidade do ombro, incluindo Gagey, Teste de Rotação Externa Rotes-Querol, Teste de Hipermobilidade de Flexão do Ombro e Teste de Hipermobilidade de Rotação do Ombro.

Resultados

No total, foram inscritos 100 participantes com uma idade média de 37 anos, dos quais 54 cumpriram os critérios para instabilidade anterior do ombro, 78 para instabilidade multidirecional do ombro, 90 para hipermobilidade localizada do ombro e 4 participantes foram negativos para todos os 10 testes do ombro. Isto resultou em 18 participantes com nenhum ou 1 diagnóstico, 38 com 2 diagnósticos e 44 com 3 diagnósticos.

Então, será que uma maior complexidade está relacionada com uma maior incapacidade? Parece que não. Em comparação com o facto de não ter nenhum ou apenas 1 diagnóstico clínico do ombro, não houve diferença no nível funcional entre não ter nenhum dos dois (diferença no WOSI: 68,8 IC 95% -139,8, 277,4) nem três (diferença no WOSI: 20,7 IC 95% -183,3, 224,6) diagnósticos clínicos do ombro.

O número de testes positivos não estava relacionado com a sua função e qualidade de vida (com base no questionário WOSI), nem com os seus níveis de dor (NPRS).

Perguntas e reflexões

Então, será que uma maior complexidade está relacionada com uma maior incapacidade? Este estudo concluiu que não está relacionado. Por isso, quando um doente com uma patologia complexa do ombro vem vê-lo, não tem de esperar muito mais deficiências físicas ou incapacidades do que esperaria de um doente com uma patologia menos complexa.

Este estudo examinou a instabilidade anterior e multidirecional do ombro, a hipermobilidade localizada do ombro ou a hipermobilidade generalizada das articulações, mas não mencionou a instabilidade posterior do ombro. É uma condição mais rara do que a instabilidade anterior do ombro, mas existe. Além disso, os autores reconhecem que existe uma falta de consenso sobre a instabilidade multidirecional do ombro e que esta é raramente descrita. No entanto, incluem-na como um dos diagnósticos possíveis, e os critérios que esta condição tem de preencher podem ser questionados devido à falta de consenso relatada.

Todos os participantes foram submetidos aos 10 testes clínicos do ombro, conforme descrito anteriormente. Os critérios para classificar um teste como positivo estão descritos no ficheiro suplementar, que pode ser acedido através da ligação acima mencionada. No entanto, se um participante não conseguisse realizar o teste como pretendido devido a dor ou outros sintomas, o teste era classificado como negativo. Considero isto um pouco estranho, porque só se esperaria um teste negativo na ausência dos resultados pretendidos. Este facto pode ter causado um maior número de testes negativos e pode colocar um problema na interpretação destes resultados. Quando um doente, por exemplo, tem um elevado nível de apreensão no teste de apreensão e não lhe é permitido realizar o teste tal como descrito, isso significaria que, nesse caso, o teste seria classificado como negativo, o que obviamente não é o caso!

Fala-me de nerds

Uma maior complexidade relacionada com uma maior incapacidade não é o caso, pelo menos em doentes com HSD no ombro. Apesar de estes dados terem sido obtidos de outro estudo RCT, foi pré-registado um plano de análise estatística para esta análise transversal. Isto aumenta a transparência e a exatidão, mas também evita o enviesamento de resultados positivos. Outro ponto positivo é o facto de o estudo prever uma normalização dos procedimentos de exame. Através do exame dos sujeitos por um dos quatro fisioterapeutas formados. Isto assegurou que, apesar de os participantes terem sido recrutados em diferentes centros e vistos por diferentes fisioterapeutas, podemos assumir que os resultados obtidos tinham uma elevada fiabilidade inter-clínica.
Uma nota lateral relevante pode ser colocada no seguinte. A amostra era constituída por mais mulheres do que homens (79% de mulheres), pelo que estes resultados não devem ser extrapolados para os homens.

Mensagens para levar para casa

Uma maior complexidade relacionada com uma maior incapacidade não parece provável nas perturbações de hipermobilidade do ombro. Não houve diferença na função e na qualidade de vida, nem nos níveis de dor entre os indivíduos que tinham um quadro clínico mais complexo (múltiplos diagnósticos de ombro) em comparação com os pacientes menos complexos. Não houve relação entre ter múltiplos testes clínicos positivos no ombro e a capacidade funcional, qualidade de vida e dor.

Referência

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. A associação entre o número de diagnósticos do ombro e testes clínicos positivos com a função e a dor auto-relatadas: Um estudo transversal de pacientes com articulações hipermóveis e queixas do ombro. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub ahead of print. PMID: 35944447.