Introdução

A hipermobilidade articular é vantajosa nos desportos de lançamento em que é necessária uma grande flexibilidade. No entanto, os doentes com perturbações do espetro da hipermobilidade correm um maior risco de desenvolver sintomas no ombro em algum momento da sua vida. Alguns estudos anteriores concluíram que o exercício é benéfico para aumentar a força e a rigidez dos tendões à volta da articulação do ombro, mas não existem recomendações específicas para o exercício. Num ensaio anterior, o fortalecimento do ombro com cargas elevadas foi considerado viável e seguro para pessoas com DH e sintomas prolongados no ombro. Mas para descobrir se o reforço de alta carga em ombros hipermóveis era capaz de melhorar a função do ombro auto-relatada, foi criado este RCT!

Métodos

Neste ensaio, um programa de fortalecimento de baixa carga foi comparado com um programa de fortalecimento de alta carga para a funcionalidade auto-relatada em pacientes com perturbação do espetro da hipermobilidade (HSD). Este foi definido como

• A HSD generalizada (G-HSD) é definida utilizando uma pontuação de corte de Beighton ≥ 5/9 para as mulheres até aos 50 anos de idade e ≥ 4/9 para as mulheres com mais de 50 anos e todos os homens, OU
• HSD histórico (H-HSD) se a pontuação de Beighton for 1 ponto abaixo do limiar específico para a idade e o sexo e o 5PQ for positivo (≥ 2/5 respostas positivas)

Para além disso, os participantes tinham de ter pelo menos um dos seguintes sintomas:

• Dor músculo-esquelética em pelo menos um ombro durante pelo menos 3 meses.
• As luxações articulares recorrentes ou a instabilidade articular sem história relatada de traumatismo são definidas como (a) um mínimo de três luxações atraumáticas no mesmo ombro, (b) um mínimo de duas luxações atraumáticas em duas articulações diferentes (um mínimo de uma no ombro) ocorrendo em alturas diferentes, e/ou (c) confirmação médica de instabilidade articular em pelo menos duas articulações (um mínimo de uma no ombro).

Os participantes no grupo de carga elevada receberam 5 exercícios para realizar 2 vezes por semana sob supervisão e uma vez por semana em casa. Os exercícios foram efectuados com halteres até 15 kg, com cargas ajustadas individualmente. Os exercícios nas primeiras 3 semanas foram efectuados com uma carga crescente de 50% a 70%, até 90% de 10RM. Posteriormente, a partir das semanas 4-9 as cargas foram aumentadas para 10RM, e nas semanas 10-15 foram efectuadas séries com cargas de 8RM. Na imagem abaixo, pode ver a descrição pormenorizada do programa de fortalecimento com carga elevada. Os exercícios efectuados foram os seguintes: Rotação externa lateral em posição neutra, abdução horizontal em decúbito ventral, rotação externa em decúbito ventral a 90° de abdução do ombro, protracção da escápula em supino e escápula sentada.

No grupo de reforço de baixa carga, a intenção era imitar a prática de cuidados padrão na Dinamarca. Neste caso, o auto-treino é prescrito regularmente 3 vezes por semana. No estudo, os exercícios foram apresentados aos doentes e estes foram supervisionados nas semanas 5 e 11, altura em que foram efectuados os novos exercícios. O programa incluía nove exercícios para os ombros:

• fase 1 (isométrica), correção da postura;
• fase 2 (isométrica), abdução do ombro, rotação interna e externa do ombro com 90° de flexão na articulação do cotovelo contra uma parede, e sustentação de peso dos ombros em pé contra uma mesa;
• fase 3 (dinâmica com uma Theraband amarela), abdução do ombro, rotação interna e externa do ombro a 90° de flexão na articulação do cotovelo e ajoelhamento em quatro pontos com elevação de um braço.

O resultado primário foi o Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), que é uma medida auto-relatada da função do ombro. Este resultado foi medido a curto prazo, após dezasseis semanas. O questionário é composto por 21 perguntas classificadas numa escala de 0 a 100, em que 0 representa a ausência de limitações do ombro. A adesão ao programa de exercícios foi medida. Quando menos de 32 das 48 sessões de exercício foram completadas, o participante foi classificado como não aderente.

Resultados

Cem participantes foram seleccionados aleatoriamente para um dos dois programas de reforço e os dados de 93 estavam disponíveis às 16 semanas. Setenta e nove por cento dos participantes eram mulheres e a idade média da amostra era de 37,8 anos. A sua pontuação média em Beighton foi de 5,8. No total, deviam ser seguidas 48 sessões de exercício e 67 pacientes foram classificados como aderentes (34 e 33 nos grupos de carga elevada e baixa, respetivamente).

A análise primária revelou que o fortalecimento de alta carga em ombros hipermóveis levou a maiores melhorias na função do ombro em comparação com o programa de baixa carga. A diferença média foi de -174,5 pontos (ajustada para a pontuação WOSI de base, idade, sexo e agrupamento em torno da clínica de fisioterapia), o que está abaixo da diferença mínima importante. Quando foi efectuada a análise por protocolo, a diferença média entre os dois grupos atingiu -250,7 pontos. Estas conclusões foram apoiadas por análises de sensibilidade, ver perguntas e reflexões.

Quando os resultados clinicamente relevantes foram avaliados, foi relatado que quase ⅔ dos pacientes no programa de alta carga atingiram um resultado relevante, em comparação com aproximadamente metade dos pacientes no grupo de baixa carga. Uma alteração de pelo menos 252 pontos no WOSI foi definida como um resultado clinicamente relevante. O número ajustado necessário para tratar foi de 3, com um intervalo de confiança estreito que varia entre 2 e 7 doentes.

Perguntas e reflexões

Ao utilizar o questionário WOSI, este estudo utilizou um questionário reativo e válido que é sensível à mudança e tem uma elevada fiabilidade de teste-reteste. A diferença mínima importante foi registada entre 10,4% e 14%, ou seja, entre 218,4 e 294 pontos. A análise por protocolo revelou uma melhoria média de 250,7 pontos, o que se situa entre estes valores previamente comunicados. Infelizmente, a análise da intenção de tratar não atingiu a diferença mínima importante. Falamos sobre isto em "Talk Nerdy to Me".

Está familiarizado com a ideia de utilizar exercícios de baixa carga para os ombros de pessoas com ombros hipermóveis/instáveis no início? Teme que estes doentes possam deslocar mais facilmente os ombros durante o exercício pesado? Este facto não é surpreendente, uma vez que continua a haver incertezas quanto à segurança e eficácia dos exercícios de carga elevada para o ombro nas perturbações de hipermobilidade. De facto, algumas directrizes desaconselham o reforço de cargas elevadas! Em 2020, Liaghat et al. desafiaram esta recomendação e descobriram que o fortalecimento de alta carga em ombros hipermóveis era seguro e viável no seu ensaio de viabilidade. Este estudo acrescenta mais evidências para ignorar a recomendação contra o fortalecimento de alta carga em ombros hipermóveis. Felizmente, os efeitos adversos registados foram todos menores. Ocorreram mais eventos adversos no grupo de fortalecimento com carga elevada, nomeadamente dores musculares e dores de cabeça. Portanto, não há problemas reais. Em ambos os grupos, uma minoria teve uma nova subluxação ou deslocação: Ocorreram 3 subluxações no grupo de baixa carga, uma no grupo de alta carga e 1 luxação no grupo de alta carga. Por incrível que pareça, estes acontecimentos adversos foram agrupados em acontecimentos adversos menores. Os chamados acontecimentos adversos graves abrangem a morte, os acontecimentos que põem em risco a vida, a incapacidade e os danos permanentes. No entanto, para um doente com ombros hipermóveis, uma reluxação pareceria, na minha opinião, uma grande preocupação.

Pessoalmente, não diria que a hipermobilidade do ombro é o bicho-papão. No entanto, para evitar sintomas no ombro resultantes de cargas elevadas no ombro quando se passa por uma amplitude hipermóvel, penso que é crucial maximizar o controlo sobre essa amplitude. Os exercícios de fortalecimento com cargas elevadas, como os aqui estudados, podem ser úteis para melhorar a função dos músculos estabilizadores que rodeiam a articulação do ombro.

Fala-me de nerds

O participante foi classificado como não aderente quando completou menos de 32 das 48 sessões. De facto, trinta e três participantes não completaram pelo menos 32 sessões. O programa era demasiado pesado para que um terço dos participantes não conseguisse completar mais de dois terços do programa de exercícios? Ou podemos inverter a situação, bastaria completar menos do que o número predefinido de 48 sessões? A análise de sensibilidade teve em conta ambos os factores. Na análise por intenção de tratar, todos os participantes aleatorizados foram seguidos. Esta análise revelou que a melhoria média entre grupos no WOSI foi de -198,7 pontos. Na análise por protocolo, em que apenas foram analisados aqueles que seguiram o ensaio completo (os aderentes), a diferença média entre grupos no WOSI foi de -250,7. É muito lógico que, neste último caso, tenha sido encontrada uma diferença maior entre os grupos. Uma razão comum para o abandono escolar é o facto de as pessoas não estarem a melhorar. Os participantes aderentes são provavelmente aqueles que vêem melhorias nos seus sintomas e estão ou ficam motivados para completar o programa. Quando olhamos para a análise mais crítica - a análise da intenção de tratar, em que os valores de base são transportados com base no pressuposto de que os participantes que abandonaram o estudo irão provavelmente regressar à sua situação de base - vemos que a mudança entre os grupos não atingiu a diferença mínima importante. Então, será que o programa de fortalecimento com carga elevada é realmente superior ao programa com carga reduzida? Pelo menos não no seguimento a curto prazo de 16 semanas. No entanto, podemos retirar algumas lições para a prática clínica, onde trabalhamos em ambientes não tão estritamente controlados como nos ensaios clínicos aleatórios. Quando o seu paciente adere às sessões de exercício, pode esperar maiores melhorias com o programa de fortalecimento de alta carga, conforme derivado da análise por protocolo.

O cálculo da potência baseou-se nos resultados do estudo de viabilidade efectuado em 2020. Desta forma, os autores puderam utilizar dados representáveis para garantir um bom cálculo da dimensão da amostra. Além disso, o artigo foi publicado com acesso livre e com um protocolo e um plano de análise estatística muito pormenorizados. Ao analisar estes ficheiros, planearam publicar gráficos que não constam do documento final.

Os autores merecem um grande aplauso pela utilização do Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), que não existe em muitos ensaios clínicos de exercício. Esta é uma forma de garantir a transparência e melhorar a interpretação dos ensaios, de modo a que as intervenções de exercício eficazes possam ser mais facilmente implementadas na prática clínica.

Mensagens para levar para casa

Parece que o fortalecimento de alta carga em ombros hipermóveis levou a uma maior melhoria na função do ombro. No entanto, a diferença média não atingiu a diferença mínima importante. Estes resultados foram obtidos numa amostra constituída maioritariamente por mulheres (79%), pelo que a generalização aos homens é limitada. Aqueles que seguiram o protocolo pré-definido obtiveram maiores melhorias com o protocolo de fortalecimento de alta carga. Ocorreram poucos eventos adversos (dor de cabeça e dor muscular) neste estudo. Apenas 1 paciente teve um evento de subluxação no grupo de reforço de alta carga, em comparação com 3 no grupo de baixa carga. Um doente no grupo de reforço de carga elevada deslocou o ombro, em comparação com nenhum no grupo de carga reduzida.

Conteúdo útil

Referência

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Short-term effectiveness of high-load compared with low-load strengthening exercise on self-reported function in patients with hypermobile shoulders: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub ahead of print. PMID: 35649707.