Introdução

A terapia do exercício é frequentemente utilizada pelos fisioterapeutas no tratamento da dor lombar crónica inespecífica (CNSLBP). A reabilitação atual, de intensidade baixa a moderada, pode constituir um estímulo insuficiente para estes doentes. Os doentes com CNSLBP podem apresentar descondicionamento físico. O treino de alta intensidade (HIT) pode melhorar os resultados.

Métodos

Os participantes recrutados tinham entre 25 e 60 anos de idade e apresentavam dor localizada abaixo do rebordo costal e acima das pregas glúteas inferiores, com ou sem dor nociceptiva referida na perna. Os doentes foram excluídos se apresentassem patologias sinistras conhecidas, deformações estruturais e/ou antecedentes de cirurgia da coluna vertebral. Os indivíduos foram divididos aleatoriamente num grupo experimental de treino de alta intensidade (HIT) e num grupo de treino de intensidade moderada (MIT). Ambos os grupos receberam um programa de exercício de 12 semanas, composto por 24 sessões individuais. Os exercícios e o número de séries foram idênticos nos dois grupos, mas a intensidade foi diferente.

Ambos os grupos receberam treino cardiorrespiratório num cicloergómetro. O grupo de treino de alta intensidade (HIT) treinou com intervalos a 100% do VO2 max, enquanto o grupo MIT treinou continuamente a 60%. Ambos os grupos receberam critérios de progressão.

Os exercícios gerais de resistência foram os seguintes: tração vertical, leg curl, chest press, leg press, arm curl e extensão de pernas.

Os exercícios para o core foram: ponte de glúteos, glute clam, extensão diagonal das costas deitada, prancha de joelhos adaptada, prancha lateral de joelhos adaptada, retração de ombros com elástico e articulação da anca.

O grupo de treino de alta intensidade (HIT) e o grupo MIT treinaram a 80% e 60% da sua 1RM, 12 repetições e 15 repetições, respetivamente. Para cada exercício, foram efectuadas três séries. A carga era aumentada se os participantes fossem capazes de efetuar mais do que o número de repetições prescrito em duas sessões consecutivas.

O resultado primário foi a incapacidade, medida através do Índice de Incapacidade de Oswestry Modificado (MODI). Os resultados secundários foram a intensidade da dor (NRPS), a função (PSFS), a capacidade de exercício (VO2 max) e a força muscular (força de flexão abdominal e de extensão do dorso com um dinamómetro isocinético).

Foi utilizado um modelo linear geral para avaliar as diferenças em cada medida.

Resultados

Foram incluídos 38 participantes (69% mulheres) com uma idade média de 44,1 anos ± 9,8. Não foram encontradas diferenças em nenhum dos dados demográficos registados, exceto na força de extensão do tronco, que foi maior no grupo de treino de alta intensidade (HIT). A adesão média às sessões foi de 22,3/24 e não diferiu entre os grupos. Três participantes (um do grupo HIT e dois do MIT) desistiram por motivo de doença, um dos quais (MIT) ainda foi analisado a meio do protocolo.

O >MODI melhorou 14,6% (redução absoluta) no grupo HIT e 6,2% no grupo MIT, o que foi estatisticamente significativo. No entanto, a sua importância clínica é discutível.

Perguntas e reflexões

Em primeiro lugar, este foi um bom ensaio que investigou uma questão com uma metodologia decente. A comunicação de parâmetros de exercício não é algo que vemos tanto quanto deveríamos (ou seja, sempre). Ambos os grupos melhoraram em relação à linha de base, no entanto, não existia um grupo de controlo, como referem os autores. Felizmente, devido à natureza crónica dos participantes e à abundância de investigação sobre a história natural da dor lombar crónica, isto não foi realmente necessário. Embora alguns possam argumentar que os participantes precisam de outras co-modalidades, como a educação, pode ser bom que não seja esse o caso. Desta forma, as estimativas pontuais que estamos a observar não são "confundidas" por outras intervenções. A validade externa do estudo é bastante elevada. Poderá aplicá-lo imediatamente na sua prática privada. Embora seja utilizado algum equipamento de ginásio dispendioso, poder-se-ia argumentar que os mesmos resultados serão obtidos com pesos livres, embora isso exija outro estudo. Olhando para o programa de exercícios, vemos muitos exercícios de fortalecimento com máquinas rígidas. Os resultados seriam superiores se os autores implementassem exercícios compostos? Como um agachamento, um levantamento terra, a utilização de uma cadeira romana, ... Talvez, não sabemos realmente.

Outro aspeto a ter em conta é o facto de os sujeitos terem uma incapacidade geralmente baixa (22,8 e 18,8/100 MODI), será que estamos a assistir a um potencial efeito de piso?

Os autores concluem que foram encontradas maiores melhorias no HIT em comparação com o MIT para a incapacidade (MODI) e a capacidade de exercício (VO2max), embora não se possa ter a certeza disso. Uma das questões é o facto de se ter registado uma diferença entre grupos de 8,6% no MODI. Poder-se-ia argumentar que este facto não excede a relevância clínica. Poderia ser implementado, mas a sua superioridade é questionável neste momento. No que diz respeito à capacidade de exercício, o estudo simplesmente não tinha potência para fazer afirmações conclusivas sobre esta ou qualquer outra medida secundária.

No fim de contas, este foi um estudo muito necessário. O HIT parece ser seguro e talvez não inferior ao MIT. Estudos de maior dimensão, com uma metodologia sólida, poderão dar alguma margem de manobra.

Fala-me de nerds

Do ponto de vista metodológico, algumas alterações poderiam ser efectuadas no futuro. É importante calcular o poder do estudo a priori, ou seja, antecipadamente. Uma vez que existe uma quantidade esmagadora de investigação sobre a dor lombar, com resultados primários idênticos, os investigadores poderiam facilmente ter feito isto. Até os próprios investigadores realizaram um estudo de viabilidade com um protocolo semelhante, publicado um ano antes. Foi atingida uma potência suficiente para se notar uma diferença de 10 pontos no MODI (100 pontos totais). No entanto, registaram uma diferença pós-intervenção de 8,6% entre os grupos. Os investigadores fazem cálculos de potência post hoc para medidas de resultados específicos, que são cálculos matematicamente redundantes.

Há uma grande lista de medidas de resultados secundários. Note-se que quando se calcula o poder do estudo, é para uma medida de resultado num ponto temporal. Todas as outras são meramente sugestivas. O baixo poder - que é obviamente o caso das medidas de resultados secundários observadas neste estudo - resulta em resultados falsos negativos e falsos positivos indirectos devido a problemas de comparação múltipla. Uma vez que o estudo foi potenciado para o MODI (diferença de 10 pontos), as afirmações conclusivas fora desta medida podem ser ignoradas. No entanto, apresentam uma sugestão para investigação futura. Quando os autores medem vários resultados, a correção de falsos positivos deve ser uma prioridade. Não foi o caso, como em muitos ensaios clínicos. Uma simples correção de Bonferroni - para minimizar alguns erros - resultaria num limiar de valor p de cerca de 0,00714, o que, por sua vez, significaria que todas as diferenças entre grupos desapareceriam.

No entanto, a HIT pode muito bem ser viável para o PNSBL, mas são necessários ensaios mais alargados.

Mensagens para levar para casa

• A HIT é uma opção viável para o tratamento da dor lombar crónica
• O HIT pode ser não-inferior ao MIT
• São necessários mais ensaios neste domínio de investigação

Referência

Verbrugghe, J., Agten, A., Stevens, S., Hansen, D., Demoulin, C., Eijnde, B. O., ... & Timmermans, A. (2019). A intensidade do exercício é importante na reabilitação da dor lombar crónica inespecífica. Medicine & Science in Sports & Exercise, 51(12), 2434-2442.