Introdução

Como a osteoartrose do joelho e da anca é comum, existem várias orientações que recomendam atividade física de baixo impacto para manter as articulações saudáveis. Em geral, incentivam-se atividades de baixo impacto como caminhar, pedalar e nadar, enquanto atividades que envolvem correr ou saltar podem ser desencorajadas devido a preocupações de que o impacto repetido possa acelerar a degradação articular. Estas preocupações também são comuns entre os doentes. De facto, muita gente tem medo de que correr e outras atividades de alta intensidade ou alto impacto venham a danificar ainda mais as suas articulações. Alguns profissionais de saúde chegam mesmo a desaconselhar a participação em atividade física de alto impacto para evitar danos nas articulações. Ainda assim, a evidência de que a atividade de alto impacto aumenta a probabilidade de vir a precisar de substituição articular continua limitada.

Um problema importante é que muitos estudos classificam a actividade física pela intensidade cardiovascular, em vez do impacto mecânico nas articulações. Por exemplo, o ciclismo vigoroso pode ser exigente do ponto de vista metabólico, sem produzir o mesmo tipo de carga de impacto que a corrida. Esta distinção é relevante porque a carga de impacto pode ter efeitos diferentes nos sintomas articulares, na função muscular e na saúde óssea. Em teoria, a actividade de alto impacto pode influenciar a substituição articular através de várias vias. Poderia agravar a dor e o medo de dano articular, aumentando potencialmente a probabilidade de cirurgia. Por outro lado, pessoas activas podem manter melhor força, massa óssea e capacidade física, o que pode diminuir essa probabilidade.

Por isso, este estudo investigou se a participação em actividade física de alto impacto, em vez de actividade de baixo impacto, estava associada a substituição total da anca ou do joelho num prazo de 12 meses, e se a dor, a capacidade funcional ou o medo de lesão articular mediavam estas associações.

Métodos

Este foi um estudo de coorte longitudinal, baseado em registos, utilizando dados da base de dados Dinamarquesa Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). O GLA:D é um programa estruturado que inclui educação do doente e exercício neuromuscular supervisionado, prestado principalmente por fisioterapeutas. Os participantes tinham problemas no joelho ou na anca que os tinham levado a contactar o sistema de saúde e foram considerados elegíveis pelo seu fisioterapeuta assistente. Numa anterior research review, o mesmo registo foi usado para estudar mais de 9.000 doentes e concluiu que, após participarem num programa normalizado de exercício e educação (GLA:D), apenas 10% dos doentes com osteoartrose do joelho e 30% dos doentes com osteoartrose da anca avançaram para cirurgia de substituição articular no prazo de dois anos. Mais importante ainda, sugeriu que as melhorias clínicas na dor, na função e na autoeficácia são preditores-chave de quem consegue evitar a cirurgia

O estudo actual, baseado em registos, teve como objectivo responder à questão de saber se a participação em actividade física de alto impacto estava associada a cirurgia de substituição total da anca ou do joelho no prazo de 12 meses.

Os participantes que foram inscritos no registo GLA:D com problemas articulares que afectavam o joelho e/ou a anca entre maio de 2016 e dezembro de 2022 foram examinados. Os investigadores excluíram pessoas que:

• Teve problemas no joelho ou na anca que não fossem osteoartrose, ou em que os sintomas que predominavam não eram os da osteoartrose
• Já tinha sido submetido a cirurgia na articulação inicialmente afectada.
• Cirurgia referida na avaliação aos três meses.
• Não foram fornecidas informações sobre a cirurgia aos três meses.
• Não forneceu dados de atividade física de base.

Classificação da atividade física

A actividade física de base foi autoavaliada com a Escala de Actividade da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA). A escala varia de 1 a 10, em que 1 representa “completamente sedentário”, 9 representa “às vezes participa em desportos de impacto, como corrida, ténis, ski, acrobacias, ballet, trabalho pesado ou caminhadas com mochila”, e 10 representa “participa regularmente em desportos de impacto”. Os autores recategorizaram a escala em 4 categorias de actividade física:

• Atividade de alto impacto: pontuações 9–10
• Atividade de alta intensidade: pontuações 7–8.
• Atividade de intensidade moderada: valores entre 5 e 6.
• Atividade de baixa intensidade: pontuações 1–4.

O grupo de elevado impacto foi comparado separadamente com cada um dos outros três grupos. Isto é clinicamente útil porque distingue a actividade de elevado impacto daquela que pode ser fisiologicamente intensa, mas que nem sempre gera o mesmo tipo de carga de impacto.

Mediadores propostos

Foram medidos três possíveis mediadores ao fim de três meses:

• Intensidade da dor: uma escala analógica visual de 0–100, em que as pontuações mais altas indicam mais dor.
• Capacidade funcional: número de repetições realizadas durante o teste de levantar da cadeira de 30 segundos.
• Medo de lesões articulares: uma resposta de sim/não à pergunta, “Tem medo de que as suas articulações sejam danificadas pela actividade física e pelo exercício?”

Para avaliar como é que a actividade física de elevada intensidade pode estar relacionada com a substituição articular, os autores efectuaram uma análise de mediação. Tal como ilustrado na Figura 1, a associação global, que representa o efeito total (Rte), foi decomposta em dois percursos. O efeito indirecto natural puro (Rpnie) correspondeu à parte que opera através do mediador seleccionado: dor, desempenho no teste de levantar da cadeira (chair-stand) ou medo de dano articular. O efeito directo natural total (Rtnde) representou a associação remanescente que não opera através desse mediador em particular. Cada mediador foi analisado separadamente e todos os efeitos foram apresentados como razões de probabilidades (odds ratios). Uma razão de probabilidades (odds ratio) igual a 1 indicou ausência de associação; valores abaixo de 1 indicaram probabilidades mais baixas e acima de 1 indicaram probabilidades mais elevadas de substituição articular.

Para ocorrer mediação, a actividade de elevado impacto teria primeiro de influenciar o mediador; e esse mediador teria, em seguida, de influenciar a probabilidade de substituição articular.

Por exemplo:

Atividade de alto impacto → melhor desempenho no teste de sentar e levantar da cadeira → menores probabilidades de precisar de substituição do joelho.

Resultados

Os outcomes foram auto-referidos: substituição total da anca ou substituição total do joelho aos 12 meses.

Resultados

O registo GLA:D contou 5911 pessoas com osteoartrose da anca e 11750 com osteoartrose do joelho. A idade média era de aproximadamente 67 anos. As mulheres representavam 69,5% do grupo da anca e 72,7% do grupo do joelho. 

Entre as pessoas com osteoartrose da anca, 5,9%, 21,2%, 41,3% e 31,6% praticaram, no início do estudo, atividade física de alto impacto e alta intensidade, de intensidade moderada e de baixa intensidade, respetivamente. 

Para os participantes com osteoartrose do joelho, estes valores foram, respetivamente, 5,2%, 20,7%, 40,9% e 33,2%. 

Artroplastia total da anca

Efeito da exposição nos mediadores

As pessoas no grupo de maior impacto tinham 0,57 vezes a probabilidade de relatar medo e realizaram mais 1,4 repetições no teste de sentar-levantar do que as do grupo de baixa intensidade.

A Tabela 3 tem como título “risco de uma substituição total do joelho”, mas as suas estimativas correspondem claramente às análises da substituição da anca; por isso, reflecte um problema de rotulagem. 

Efeito dos mediadores nos resultados

Um aumento de 10/100 pontos na dor previu probabilidades 30 a 40% maiores de uma substituição total da anca. Ser capaz de realizar mais uma repetição do teste de levantar da cadeira esteve associado a probabilidades 10-18% mais baixas de substituição total da anca. 

O receio de lesão articular esteve associado a probabilidades mais elevadas de uma artroplastia total da anca, mas esta associação só se verificou entre os subgrupos de maior impacto face aos de baixa intensidade. Maior impacto versus baixa intensidade: OR 2,24 (IC 95% 1,35–3,72; p=0,002). Os participantes que referiram receio tinham 2,24 vezes mais probabilidades (ou probabilidades 124% superiores) de artroplastia da anca do que os que não tinham receio.

Efeitos causais

A prática de atividade física de elevada intensidade esteve associada a probabilidades 36 a 48% mais baixas de receber uma artroplastia total da anca aos 12 meses. Ainda assim, nenhum destes fatores mediou estatisticamente a associação entre a atividade de elevada intensidade e a artroplastia da anca. Por outras palavras, as probabilidades mais baixas de artroplastia da anca não puderam ser explicadas por diferenças na dor, no teste de levantar-se da cadeira ou no medo aos três meses.

Artroplastia total do joelho

Efeito da exposição nos mediadores

O grupo com atividade física de elevado impacto fez mais 1,7 flexões de cadeira do que o grupo com baixa intensidade. 

Efeito dos mediadores nos resultados

Um aumento de 10/100 pontos na dor previu probabilidades 30 a 40% maiores de uma substituição total do joelho, em comparação com outros tipos de actividade física. Por cada repetição adicional no teste de levantar-se da cadeira (sit-to-stand), observaram-se probabilidades 15% mais baixas de substituição total do joelho. O medo de lesão articular esteve associado a probabilidades mais elevadas de substituição do joelho nos modelos que compararam os subgrupos de actividade física de maior impacto com os de intensidade baixa a moderada.

Efeitos totais, directos e indirectos

A atividade física de elevado impacto não alterou o risco de uma substituição total do joelho quando comparada com as outras formas de atividade física de baixo impacto. Observou-se um efeito indireto (Rpnie) através do desempenho no teste de sentar-para-levantar: conseguir fazer mais uma repetição esteve associado a uma redução de 8% nas probabilidades de substituição total do joelho (OR = 0,92). Isto sugere que uma melhor capacidade funcional poderá estar, em parte, relacionada com a associação entre a atividade de maior impacto e menores probabilidades de substituição do joelho. Ainda assim, não houve um efeito protetor global da atividade de elevado impacto na substituição do joelho, e este resultado de mediação isolado deve ser interpretado com cautela.

A dor e o medo estiveram associados a probabilidades mais elevadas de substituição do joelho em vários modelos, mas a actividade de alto impacto não alterou significativamente estes factores. Por isso, não mediaram a relação.

Perguntas e reflexões

Sabemos que o osso é altamente activo metabolicamente e responde ao treino de carga e à sua redução, mas o osso precisa de passar por formas de impacto para manter a sua força intrínseca. Por isso, faz sentido argumentar que o exercício de baixo impacto pode não ser suficiente para promover ou preservar a força óssea, e esta relação é claramente visível nos astronautas que, mesmo por períodos muito curtos, foram para o espaço. Por exemplo, a Agência Espacial Europeia (ESA) afirma o seguinte sobre a saúde óssea no seu website: “O remodelamento da estrutura óssea e/ou a perda óssea durante a fase de voo ocorre a cerca de 1-2% por mês e, após seis meses no espaço, os sintomas de osteoporose dos astronautas podem ser comparados com os de osteoporose em mulheres idosas na Terra. Na microgravidade, os ossos sujeitos a carga são particularmente afectados e foram comunicadas diminuições da massa óssea até 20% após uma missão de seis meses. Os astronautas que regressam de voos espaciais de longa duração correm risco de fractura e, por conseguinte, estão sujeitos a uma atenção e cuidados específicos.”

Embora a actividade de elevado impacto tenha estado associada a uma redução de 36–48% nas probabilidades de substituição total da anca, em comparação com outras categorias de actividade, a actividade de elevado impacto não esteve associada a probabilidades globalmente mais altas nem mais baixas de substituição total do joelho quando comparada com as outras categorias de actividade. No entanto, isto não prova que a actividade de elevado impacto proteja a anca, nem que não tenha efeito no joelho. As estimativas para a anca e para o joelho foram analisadas separadamente, e o facto de “ser estatisticamente significativo” em uma coorte e não na outra não demonstra uma diferença real entre as articulações. Face ao grupo de baixa intensidade, o grupo de elevado impacto foi:

• Mais jovem: 64,0 vs 67,9 anos
• Menos dor: 42,8 vs 51,1/100
• Melhor função/menos sintomas no HOOS-12: 58,1 vs 47,9
• Melhor no teste de levantar-se da cadeira: 14,0 vs 11,4 repetições
• Melhor na saúde autoavaliada: 80 vs 64/100

As pessoas capazes de fazer atividades de alto impacto eram, em geral, mais jovens, mais saudáveis e menos sintomáticas, pelo que a seleção e as diferenças não medidas na gravidade da osteoartrose podem explicar, em parte, o resultado na anca. Por exemplo, os autores reconhecem de forma explícita que ainda pode existir confundimento residual e apresentam a gravidade da osteoartrose à radiografia como exemplo de um confundidor não medido.

Este estudo mostra que os clínicos devem prescrever atividade de elevado impacto? Não diretamente. Mostra que as pessoas que já praticam atividade de elevado impacto não tiveram resultados piores ao fim de 12 meses. O mais importante é que não testou se introduzir corrida, saltos, ou outra atividade com impacto é seguro ou benéfico para uma pessoa previamente inativa com osteoartrose. A implicação clínica mais clara é, portanto, que a atividade de elevado impacto não deve ser automaticamente proibida numa pessoa que já a tolera.

Será que a causalidade inversa explica os resultados? Sim. Os participantes com sintomas mais ligeiros, doença menos avançada ou menor probabilidade de cirurgia iminente podem ter tido mais facilidade para continuar com atividades de alto impacto. Por isso, a condição subjacente pode explicar tanto o nível de atividade como a menor probabilidade de terem sido submetidos a artroplastia. Por exemplo, a causalidade inversa é uma possibilidade: pessoas com sintomas mais avançados ou com uma substituição da anca prevista podem já ter reduzido ou deixado as atividades de alto impacto. Excluir substituições nos primeiros três meses limita esta explicação, mas não a elimina.

A escala da UCLA reúne, nas suas categorias mais elevadas, várias atividades bem diferentes. Correr, jogar ténis, esquiar, trabalhos pesados e fazer caminhadas com mochila não expõem as articulações a cargas, padrões de movimento, frequências ou necessidades de recuperação idênticas. O estudo também não quantificou:

• Frequência ou volume semanal.
• Distância ou velocidade de corrida.
• Exposição ao salto.
• Carga externa.
• Resposta aos sintomas.
• Anos de participação anterior.

Por isso, não consegue identificar uma “dose” segura de actividade de impacto. A actividade física também foi medida aos 3 e aos 12 meses, mas, infelizmente, estas medições não foram incluídas na análise. Os autores usaram apenas a actividade de base, garantindo assim que a exposição foi medida antes dos mediadores propostos e do desfecho. Claro que a participação na actividade pode mudar ao longo do tempo; por exemplo, pode dizer-se que haverá mais pessoas a jogar ténis ou a fazer jogging no Verão do que quando o tempo está mais frio no Inverno. 

A substituição articular reflete uma osteoartrose a piorar? Só parcialmente. A cirurgia depende de mais do que da estrutura da articulação. A dor, a incapacidade, as expectativas, o acesso, a consulta cirúrgica e a disponibilidade para se submeter ao procedimento — tudo isso conta. As menores probabilidades de substituição articular não provam que a cartilagem ou a osteoartrose radiográfica melhoraram, porque isso não foi medido neste artigo.

Fala-me de nerds

As análises foram ajustadas para várias características de base que poderiam estar associadas à actividade física, aos mediadores propostos e à substituição articular:

• Idade e sexo
• Intensidade e duração da dor
• Pontuações HOOS-12 ou KOOS-12
• Desempenho no teste de sentar e levantar
• Medo de lesar a articulação
• Saúde autoavaliada na escala visual analógica do EQ-5D
• Uso de opioides

Os investigadores selecionaram estas variáveis com base numa estrutura de seleção de confundidores causais. No entanto, a gravidade da osteoartrose em imagem (radiográfica), o índice de massa corporal e os fatores socioeconómicos não foram incluídos.

Muito importante: este foi um estudo observacional de associação, não um ensaio de intervenção/actividade. Os participantes não foram atribuídos de forma aleatória a actividades de alto ou baixo impacto. As pessoas que já eram capazes de fazer actividades de alto impacto provavelmente eram diferentes de participantes menos activos. No início (baseline), os grupos de alto impacto eram mais jovens, referiam menos dor, tiveram melhor desempenho no teste de levantar-se da cadeira e tinham melhor saúde autoavaliada. O ajustamento estatístico reduziu estas diferenças, mas não pode garantir que tenham sido eliminadas.

Além disso, as probabilidades (odds) não são a mesma coisa que o risco. O estudo reportou odds ratios. Um OR de 0,52 foi descrito como 48% menos odds — não necessariamente 48% menos risco absoluto. As proporções observadas não ajustadas também precisam de cautela, porque a informação sobre os resultados estava em falta para muitos participantes. Aproximadamente só 33–58% dos participantes tinham informação completa dos preditores, dependendo da coorte, da comparação e do mediador. Os investigadores usaram imputação múltipla com 30 conjuntos de dados imputados, o que é preferível a simplesmente excluir toda a gente com dados em falta nos preditores.

No entanto, os dados sobre os resultados da substituição articular estavam em falta em cerca de 37% de ambas as coortes. A imputação múltipla só pode reduzir o viés quando as suas suposições sobre a razão pela qual os dados estão em falta forem razoáveis. Se as pessoas que foram submetidas a cirurgia, ou as pessoas com sintomas piores, fossem sistematicamente menos propensas a concluir o seguimento, as estimativas poderiam continuar enviesadas.

Os autores conduziram 18 análises de mediação: duas articulações, três mediadores e três comparações de atividade. Testar um grande número de hipóteses relacionadas aumenta a probabilidade de que surja, por acaso, um resultado estatisticamente significativo isolado. Não foi reportado qualquer ajustamento para múltiplas comparações.

Mensagens para levar para casa

A actividade de alto impacto não esteve associada a probabilidades mais elevadas de substituição da anca nem do joelho. Embora tenham sido observadas menores probabilidades de substituição da anca nos participantes com alto impacto, não se verificou uma associação clara para a substituição do joelho. Os resultados são tranquilizadores quanto ao potencial de dano, mas não demonstram que a actividade de alto impacto previne a substituição da anca, nem que o seu efeito seja, de facto, diferente entre a anca e o joelho.

Quem praticou actividades de alto impacto conseguiu fazer mais repetições no teste de levantar-se da cadeira, e um melhor desempenho nesse teste esteve associado a probabilidades mais baixas de artroplastia do joelho. Esta trajectória correspondeu a cerca de 8% menos probabilidades de cirurgia (Rpnie 0.92). No entanto, a actividade de alto impacto não esteve associada a probabilidades globais mais baixas de artroplastia do joelho. Assim, esta pequena associação indirecta deve ser encarada como um achado estatístico exploratório, e não como prova de que a actividade de alto impacto impede a cirurgia melhorando a função física.

Para uma pessoa com osteoartrose da anca ou do joelho que queira continuar ou retomar a actividade de impacto, uma abordagem clínica razoável incluiria:

• Ajudar a identificar a experiência prévia de atividade e os seus objetivos actuais.
• A avaliar o comportamento da dor, o inchaço e a recuperação dos sintomas.
• A avaliar a força do membro inferior e a capacidade funcional.
• Comece abaixo do limite de tolerância atual e progrida de forma gradual.
• Acompanhar a resposta nas próximas 24–48 horas.
• Ajustar o volume, a frequência ou o tempo de recuperação quando os sintomas aumentam de forma persistente.

Saiba mais

Voltar a correr depois de uma cirurgia de substituição da anca?

Referência

Liew BXW, Grønne DT, Roos EM, Skou ST. Participação em atividade física de elevado impacto e risco de substituição articular aos 12 meses: uma análise longitudinal de mediação em 17 661 doentes com osteoartrose do joelho ou da anca. Br J Sports Med. 2026 jul 9:bjsports-2026-111824. doi: 10.1136/bjsports-2026-111824. Publicação online antes da impressão. PMID: 42414085.