A influência da flexibilidade dos isquiotibiais no desempenho do CCFT

Introdução

A fáscia é uma rede contínua de tecido conjuntivo entre os músculos, os ossos, os órgãos, os nervos e os vasos sanguíneos do nosso corpo. Protege, liga e suporta todos os tecidos ligados. Zügel et al, em 2018, publicaram uma declaração de consenso sobre a fáscia e definiram a fáscia como "Um continuum tridimensional de tecido conjuntivo fibroso macio, contendo colagénio, frouxo e denso, que permeia o corpo e permite que todos os sistemas do corpo funcionem de forma integrada". Uma vez que a fáscia forma uma rede, muitos investigadores tentaram encontrar ligações entre diferentes partes do corpo. O presente estudo teve como objetivo analisar possíveis ligações entre a coluna cervical e a flexibilidade do grupo muscular dos isquiotibiais. Os autores colocaram a hipótese de que, uma vez que os flexores profundos do pescoço afectam a postura cervical, uma transferência de tensão ao longo da chamada linha posterior superficial poderia afetar a tensão e a flexibilidade dos isquiotibiais. Assim, o presente estudo utilizou o conhecido teste de flexão craniocervical (TCFC) e uma avaliação da amplitude de movimento para investigar as diferenças entre pessoas com e sem limitações de flexibilidade dos isquiotibiais. O objetivo era examinar a influência da flexibilidade dos isquiotibiais na resistência do CCFT dos músculos flexores profundos da coluna cervical e na amplitude de movimento cervical ativa.

Métodos

Neste estudo transversal, foram incluídos estudantes universitários saudáveis entre os 18 e os 25 anos. Utilizando uma aplicação para smartphone (Clinometer) na parte anterior da coxa, proximal ao bordo superior da patela, os participantes foram avaliados quanto à flexibilidade dos isquiotibiais através do teste de elevação passiva da perna direita. O resultado foi dicotomizado em flexibilidade limitada dos isquiotibiais, quando o ângulo de 70° não pôde ser atingido, ou em flexibilidade normal para ângulos superiores a 70°.

flexibilidade dos isquiotibiais no CCFT — De: Ozyurek et al., J Bodyw Mov Ther. (2024)

A mesma aplicação para smartphone foi utilizada para determinar a amplitude de movimento ativa da coluna cervical dos participantes. Com os participantes sentados na vertical numa cadeira, a aplicação do inclinómetro foi colocada "verticalmente à frente da orelha do participante para flexão e extensão e no lado contralateral da cabeça alinhado com os olhos do participante para flexão lateral". Foi calculada uma média de três movimentos subsequentes.

A resistência dos flexores profundos do pescoço foi avaliada através do teste de flexão craniocervical (TFCC), utilizando um dispositivo de biofeedback visual (Stabilizer).

A execução da CCFT é descrita no vídeo abaixo, mas foi utilizado um método de cálculo adicional, que explico no vídeo.

A única diferença entre o vídeo e o estudo é que, no estudo em análise, a progressão para o nível de pressão seguinte só era feita quando o participante conseguia manter com sucesso um movimento de flexão craniocervical dez vezes consecutivas durante 10 segundos. No vídeo, apenas são mencionadas três repetições de 10 segundos.

A partir do CCFT, o índice de desempenho e a pontuação de pressão mais elevada foram calculados em conformidade:

A pontuação mais alta de pressão em mmHg é o nível máximo de pressão (22, 24, 26, 28 ou 30 mmHg) que o participante consegue manter 10 repetições durante 10 segundos com uma execução correta.
O índice de desempenho é calculado multiplicando o nível de pressão pelo número de repetições corretas realizadas. Por exemplo, quando um participante atinge o nível de 24 mmHg (sendo o 4º nível a partir de 20 mmHg) e consegue mantê-lo corretamente durante 10 segundos por 6 vezes, o índice de desempenho é 4×6=24. Quando o nível de pressão de 30 mmHg é atingido durante 10 repetições corretas de 10 segundos, o índice de desempenho atinge o seu máximo de 10×10=100.

Resultados

Sessenta participantes foram incluídos no estudo transversal. Foram incluídos um total de 36 mulheres e 24 homens. Na linha de base, as suas caraterísticas eram iguais, exceto no que diz respeito ao número de participantes que apresentavam uma pontuação de Beighton mais elevada no grupo da flexibilidade normal dos isquiotibiais.

Não se verificaram diferenças significativas na amplitude de movimento cervical ativa entre os grupos.

Verificou-se uma diferença significativa entre as pontuações de resistência do CCFT. O índice de desempenho alcançado pelos participantes no grupo de flexibilidade normal dos isquiotibiais foi de 46, em comparação com 30 nos participantes com limitações de flexibilidade dos isquiotibiais.

Perguntas e reflexões

O que me chamou imediatamente a atenção foi a presença de preconceitos de autor. O objetivo deste estudo foi encontrar uma relação entre os músculos flexores cervicais profundos e os isquiotibiais através de uma rede miofascial. Os autores concluíram que as pessoas com flexibilidade limitada dos isquiotibiais tinham um pior desempenho no CCFT. Concluem: "Este estudo é o primeiro a identificar a redução da resistência dos flexores profundos do pescoço em indivíduos com flexibilidade limitada dos isquiotibiais. O seu valor clínico preliminar apoia a hipótese de uma rede miofascial entre os músculos isquiotibiais e os músculos flexores profundos do pescoço". Embora o teste passivo de elevação da perna esticada possa dar uma indicação do comprimento dos isquiotibiais, a falta de uma manobra de diferenciação estrutural neste estudo torna impossível atribuir um teste positivo de elevação da perna esticada apenas à redução da flexibilidade dos isquiotibiais. O tensionamento neural pode igualmente estar a causar défices no desempenho da elevação da perna direita, mas é de uma etiologia totalmente diferente. Isto nem sequer foi considerado pelos autores, o que me impede de apoiar as conclusões.

Ao observar as caraterísticas dos participantes, destaca-se que no grupo de flexibilidade normal dos isquiotibiais foi incluída uma proporção de 70-30 mulheres para homens, em comparação com uma proporção de 50-50 mulheres para homens no grupo de flexibilidade limitada dos isquiotibiais. Isto pode significar que a classificação do grupo com base na flexibilidade normal pode ter sido influenciada pelo género. Alam et al. 2023 encontraram diferenças significativas entre os géneros na relação entre a flexibilidade dos flexores do tronco (medindo a flexibilidade da região lombar e dos músculos isquiotibiais) e duas medidas diferentes de flexibilidade dos isquiotibiais (Active Knee Extension Test e passive straight-leg raise test). No sexo feminino, verificou-se uma correlação significativa entre os testes, o que não se verificou no sexo masculino, concluindo-se que existem diferenças significativas entre os sexos na relação entre a tensão dos isquiotibiais e a flexibilidade de flexão do tronco. Em 2022, Miyazaki et al. confirmaram que as mulheres têm maior flexibilidade nas fases ovulatória e lútea do seu ciclo menstrual, em comparação com a fase folicular. Além disso, Yu et al. em 2022 confirmaram que a rigidez dos isquiotibiais era sempre pior nos homens do que nas mulheres no seu estudo. Este desequilíbrio é potencialmente um fator limitativo e pode comprometer os resultados. Outro ponto relevante a considerar é que o dobro dos participantes do grupo de flexibilidade normal dos isquiotibiais tinha uma pontuação de Beighton de 3, em comparação com os participantes do grupo de flexibilidade limitada dos isquiotibiais.

Fala-me de nerds

Foram estudados dois resultados: resistência dos flexores profundos do pescoço e amplitude de movimento ativa do pescoço, mas não foi especificado qualquer resultado primário de interesse. A ADM ativa não foi diferente entre os grupos. Verificou-se uma influência da flexibilidade dos isquiotibiais no desempenho do CCFT. Apesar de terem sido escolhidos dois resultados diferentes, não foi utilizada qualquer correção para comparações múltiplas (por exemplo, Bonferroni). Os autores não forneceram qualquer tabela para analisar os dados. Ainda assim, incluíram a figura 4 para mostrar o desempenho dos participantes no teste CCFT, categorizados entre aqueles com flexibilidade normal e limitada dos isquiotibiais.

Esta dicotomização da flexibilidade dos isquiotibiais do participante, sendo um resultado contínuo, em duas categorias: flexibilidade normal e limitada dos isquiotibiais, leva a uma perda de informação e a um risco acrescido de encontrar resultados falsos positivos. (Austin e Brunner, 2004)

Pontuação de pressão mais alta

Uma vez que os intervalos interquartis se sobrepõem completamente, não foi observada qualquer diferença significativa, o que significa que a flexibilidade dos isquiotibiais não influencia os valores de pressão máxima.

Índice de desempenho

A diferença significativa (p < 0,05) sugere uma relação entre a flexibilidade dos isquiotibiais e a resistência dos flexores do pescoço, mas sem a correção de Bonferroni, o resultado deve ser interpretado com cautela. A diferença entre os grupos é apenas moderada, dada a sobreposição parcial dos intervalos interquartis entre os grupos. Como houve uma maior variação no índice de desempenho do grupo de flexibilidade normal dos isquiotibiais, isto dá uma indicação de que alguns indivíduos tinham uma resistência muito maior dos flexores cervicais profundos, o que poderia estar a conduzir à significância.

Verificou-se uma diferença nas pontuações do índice de desempenho entre os participantes com e sem flexibilidade limitada dos isquiotibiais. Com um índice de desempenho de 46 nos participantes com flexibilidade normal dos isquiotibiais, e uma pontuação de pressão mais elevada de 24, isto indica que foram capazes de realizar 10 repetições no 4º nível (4×10=40) e que conseguiram fazer 1 repetição no 6º nível (6×1), totalizando 40+6=46.

Entretanto, nos participantes com flexibilidade limitada dos isquiotibiais, foi observado um índice de desempenho de 30 e uma pontuação de pressão mais elevada de 22. Isto indica que foram capazes de efetuar 10 repetições no 2º nível (2×10=20) e 2,5 repetições no 4º nível (uma vez que 4×2,5=10) e 20+10=30. Talvez isto pareça insignificante, mas não são possíveis meias repetições neste teste. Ou seja, o índice de desempenho de 30 foi calculado através da realização de 15 repetições no 2º nível, mas o teste foi descrito por Jull et al em 2008, segundo o qual, após 10 repetições corretas, é feita a progressão para o nível seguinte. Assim, não é claro se os autores utilizaram um cálculo correto do índice de desempenho nos participantes com flexibilidade limitada dos isquiotibiais.

Como se tratou de um estudo transversal, houve apenas uma medição num momento específico. Por conseguinte, esta comparação reflecte apenas um momento específico no tempo. Além disso, as concepções transversais não são capazes de captar relações de causa-efeito (Wang et al. 2020), para os quais são necessários estudos longitudinais. Poderá haver enviesamento nos resultados, e também o momento em que foram efectuadas as colheitas para a medição dos resultados pode ter influência nos presentes resultados. Por exemplo, como este estudo foi realizado com estudantes universitários saudáveis, o momento da sua avaliação (antes ou depois das aulas/estágios) pode influenciar os resultados obtidos. Além disso, uma vez que a ordem das avaliações foi sempre a mesma, com a resistência dos flexores profundos do pescoço (que já é difícil para muitas pessoas saudáveis) a ser sempre a última avaliação, isto também pode ter influenciado os resultados. Uma parte importante a considerar também é a utilização de cinco avaliadores diferentes, apesar de serem cegos, para apenas 3 medições. Este facto pode criar inconsistências nos resultados.

Mensagens para levar para casa

O estudo sugere uma potencial ligação entre a flexibilidade limitada dos isquiotibiais e a resistência reduzida dos flexores profundos do pescoço, mas a causalidade não está provada, dada a impotência dos estudos transversais para provar a causalidade. Uma vez que foram efectuadas comparações múltiplas, o nível alfa p < 0,05 pode não ser suficiente para afirmar um efeito verdadeiro. Estudos futuros devem utilizar correcções de Bonferroni e desenhos longitudinais ou experimentais para confirmar estes resultados. Os factores de confusão (por exemplo, o sexo) podem ajudar a explicar as diferenças observadas. Assim, ainda não foi possível demonstrar a influência da flexibilidade dos isquiotibiais no CCFT.