Introdução

As pessoas com dor que dura mais de seis meses apresentam frequentemente caraterísticas de sensibilização central, em que não estão presentes processos nociceptivos, mas mais caraterísticas de dor nociplástica. Anteriormente, verificou-se que aproximadamente um em cada quatro doentes com dores musculoesqueléticas no ombro apresenta caraterísticas de sensibilização. (Previtali et al. 2021) Muitas vezes, estas pessoas são resistentes aos cuidados habituais, apesar de terem tentado estratégias de tratamento eficazes. Imagens motoras graduadas demonstrou-se que ativa áreas relacionadas com a execução de movimentos no cérebro. Ao utilizar as mesmas vias neurais do movimento real, a ativação destas regiões cerebrais pode permitir ativar padrões de ativação central específicos do movimento sem provocar dor. Uma vez que estudos anteriores mostraram resultados promissores relativamente à utilidade da imagética motora graduada, mas sobretudo a curto prazo, o presente estudo investiga os resultados a médio e longo prazo.

Métodos

Este estudo foi realizado em grupo único, pré-pós-intervenção, incluindo pessoas com mais de 60 anos de idade afectadas por pelo menos 6 meses de dor no ombro secundária a tendinopatia e/ou rutura parcial da coifa dos rotadores. Os candidatos elegíveis foram recrutados no departamento de fisioterapia de uma clínica privada no Chile. O diagnóstico foi estabelecido por um cirurgião ortopédico.

Todos os participantes receberam cuidados habituais, que consistiam em medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (celecoxib 200 mg, 2x/d durante 14 dias), educação médica padrão e tratamento fisioterapêutico.

Juntamente com os cuidados habituais, foi concebido um programa de imagética motora gradual baseado em Mosely et al. (2012). Este programa foi realizado três vezes por semana durante seis semanas consecutivas. Foram utilizados três conceitos principais de imagética motora graduada:

• Treino da lateralidade (imagética motora implícita): discriminação esquerda-direita através de uma aplicação(aplicação Recognise)

• Imaginação motora explícita: imagina movimentos dos membros de flexão, abdução e rotação do ombro, mas sem os executar. Ativa o córtex pré-motor sem gerar movimento e sem criar dor
• Terapia do espelho: A observação da parte do corpo não afetada cria a ilusão de que o ombro se move sem dor.

O resultado primário de interesse foi a intensidade da dor, avaliada através da escala visual analógica (EVA) de 0-10. De acordo com os autores, uma redução de 1,1 centímetros é a diferença mínima clinicamente importante (MCID). Os resultados secundários incluíram a Escala de Cinesiofobia de Tampa (TSK) de 17 itens com uma alteração mínima detetável (MDC) de 5,6 pontos, a Escala de Catastrofização da Dor (PCS) com uma MDC de 9,1 pontos, a amplitude de movimento ativa do ombro (AROM) medida com a utilização de um goniómetro universal e uma MDC de 8°, e o Inventário de Sensibilização Central (CSI). Os resultados foram avaliados na linha de base, 6 e 12 meses.

Resultados

148 participantes foram inscritos neste estudo pré-pós. A população estava dividida aproximadamente em partes iguais entre homens e mulheres. Na linha de base, tinham uma pontuação CSI de 48,3 pontos, o que significa que estes participantes tinham níveis moderados de caraterísticas de sensibilização central (limiar >40 pontos). Os sintomas foram registados durante uma média de 61,2 meses!

A análise do resultado primário revelou uma diminuição de 3,2 pontos na EVA e este efeito manteve-se durante o seguimento de um ano.

Todas as medidas de resultados secundários foram significativamente melhores depois de seguires o programa de imagética motora graduada, com todos a passarem o MCID.

• TSK: uma redução de 15,8 pontos aos 6 meses e de 16,1 pontos aos 12 meses

• PCS: uma diminuição de 29,8 pontos aos 6 meses e de 17,4 pontos aos 12 meses

• Flexão do ombro AROM: um aumento de 24,2° aos 6 meses e de 29,9° aos 12 meses

• CSI: uma melhoria de 12,7 pontos aos 6 meses e de 17,9 pontos aos 12 meses

O tamanho do efeito calculado aos 12 meses mostrou um grande efeito.

Perguntas e reflexões

Este estudo constatou uma redução importante e válida da intensidade da dor, que se manteve durante 12 meses após o final do ensaio. O intervalo de confiança confirmou os resultados, com reduções no resultado primário todas acima do limiar do MCID. Além disso, todos os resultados secundários confirmaram a análise primária e os seus intervalos de confiança também ultrapassaram o limiar dos MCID. O mais notável foi o facto de o programa de imagética motora graduada ter sido realizado apenas durante 6 semanas, mas as melhorias mantiveram-se até aos 6 e 12 meses. Este é um objetivo que nem todos os estudos conseguem atingir. Em 2020, os mesmos autores já tinham realizado um estudo de curto prazo, que também indicava melhorias importantes para além dos limiares de melhorias clinicamente válidas. Por isso, estou curioso para ver se estes efeitos também seriam alcançados em mais investigação e em concepções mais rigorosas.

Não foram fornecidas informações sobre o período de tempo entre a última sessão de tratamento com imagens motoras graduadas e o primeiro acompanhamento. Pode ter sido possível que os participantes incluídos tenham continuado a exercitar as imagens motoras aprendidas, mudado para outros tratamentos ou não tenham feito nada em particular. Um ensaio clínico controlado segue uma metodologia mais rigorosa, em que os factores de confusão podem ser tidos em conta nas análises.

Um ponto interessante a considerar sobre este estudo é que não houve desistência ou perda de acompanhamento, apesar de ter sido pedido a estas pessoas com queixas crónicas que participassem num período de estudo intensivo de 6 semanas. Isto também pode ser indicativo da eficácia do tratamento, uma vez que as pessoas provavelmente não permaneceriam num ensaio quando não conseguissem qualquer progresso, especialmente quando já sofrem da sua dor há mais de 5 anos.

Uma melhoria entre 20° e 36° na amplitude de movimento ativa de flexão do ombro é um resultado notável para um tratamento que se baseia unicamente na prática de movimentos imaginários e na ativação de padrões motores. Se não estiveres familiarizado com a imagética motora graduada, pode até parecer magia ou feitiçaria. Mas ao mergulhar um pouco mais na investigação, podes ver que esta é uma opção de tratamento bem estabelecida, desenvolvida por um nome bem conhecido: Lorimer Mosely. É utilizada há décadas, por exemplo, na recuperação de membros fantasmas e no pós-acidente vascular cerebral, mas também as pessoas com síndrome de dor regional complexa (SDRC) têm sido estudadas extensivamente e remontam já aos anos 2000.

Fala-me de nerds

Isto foi não é um ensaio controlado aleatório (RCT)que é o padrão de ouro para medir a eficácia do tratamento. (Hariton et al., 2018) Antes do surgimento do presente estudo, já havia evidências sobre a imagética motora graduada. Por exemplo, em 2020, uma revisão sistemática de Suso-Martí et al. concluiu que "as técnicas de representação do movimento em combinação com os cuidados habituais são capazes de produzir uma diminuição da intensidade da dor em comparação com o tratamento convencional, tanto na dor pós-cirúrgica como na dor crónica. No entanto, a evidência de muito baixa qualidade encontrada relativamente a estas técnicas mostrou que é necessária mais investigação para a sua aplicação num contexto clínico". Desde então, surgiram pesquisas:

• Strauss et al. (2021) realizaram um ensaio clínico randomizado em pacientes com síndrome de dor regional complexa e concluíram que 6 semanas de imagética motora graduada reduziram a dor em 1 ponto numa EVA de 0-10 às 6 semanas, mas não às 12, indicando um benefício a curto prazo.
• Cuenca-Martínez et al. em 2022 indicaram que "Os resultados mostram que os métodos de representação do movimento podem ser eficazes para a dor musculoesquelética crónica, com evidência de qualidade baixa a moderada. Os resultados também mostram uma redução na intensidade da dor através de intervenções de MT em pacientes com SDRC, embora estes resultados não tenham sido encontrados em pacientes com dor de membro fantasma ou dor pós-AVC".

Uma vez que se tratou de um estudo pré-pós de grupo único, deves ter em conta que não houve comparação com outro tratamento, como acontece nos ensaios controlados aleatórios de referência. Por conseguinte, as conclusões deste estudo ainda não podem ser consideradas como uma prática baseada em provas, mas podem apenas lançar luz sobre os passos futuros. Este estudo pode talvez inspirar-te a ajudar as pessoas que apresentam caraterísticas semelhantes na prática. Este estudo incluiu participantes com mais de 60 anos que sofriam de RCRSP crónica e que sofriam da sua doença há pelo menos 6 meses. Os doentes do teu consultório que são comparáveis e que têm resistido aos cuidados de rotina e apresentam sinais de sensibilização central podem ser candidatos adequados a este protocolo de imagética motora graduada. No entanto, na ausência de um ensaio controlado aleatório rigoroso que demonstre a eficácia da imagética motora graduada para o RCRSP, devem ser seguidos em primeiro lugar os cuidados de rotina das melhores práticas.

Ao considerar a evidência já conhecida, a não inclusão de um grupo de controlo no estudo de 2024 de Araya-Quintanilla et al. constitui uma limitação. No entanto, como este estudo acompanhou os seus participantes durante 12 meses consecutivos, apresenta um ponto de vista inovador e uma indicação das possibilidades de investigação futura e das possibilidades a longo prazo da imagética motora graduada.

Mensagens para levar para casa

Este estudo pré-pós de grupo único inspirou a possibilidade de imagens motoras graduadas nos resultados de acompanhamento a longo prazo em pessoas que sofrem de dor crónica no ombro com caraterísticas de sensibilização central. Como não foi incluído nenhum grupo de controlo, a evidência não é conclusiva, mas pode orientar o tratamento de doentes com caraterísticas de dor semelhantes e resistentes aos cuidados habituais.

Referência

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affective and Clinical Outcomes Related to Pain After Graded Motor Imagery in Patients With Chronic Shoulder Pain: Um estudo pré-pós em grupo único. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.