Introdução

A dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores (RCRSP) é uma condição em que a dor leva à diminuição do funcionamento do ombro. Isto pode ter um grande impacto no funcionamento diário dos indivíduos, levando-os a procurar cuidados. O exercício é considerado o pilar da reabilitação, mas não existe consenso quanto ao tipo de exercício preferido. Recentemente, foi publicado um algoritmo de decisão consensual por especialistas em ombros para orientar o raciocínio clínico e a tomada de decisões. O algoritmo parte dos achados clínicos e não da patologia estrutural para orientar o raciocínio e o tratamento. Este algoritmo foi estudado extensivamente, mas o seu valor clínico não pôde ser apoiado ou refutado. No entanto, a qualidade da evidência da revisão sistemática foi reduzida devido ao tamanho inadequado das amostras, ao elevado risco de viés de seleção e à fraca descrição das intervenções. Este ensaio controlado e aleatório deve conduzir um estudo de alta qualidade metodológica para estudar a eficácia dos exercícios propostos para o RCRSP.

Métodos

Este estudo foi um ensaio clínico aleatório, simples-cego, com dois grupos paralelos. Os participantes foram recrutados no Departamento de Fisioterapia do Hospital Clínico San Borja Arriaran. Tinham um diagnóstico de RCRSP com base nos critérios da Classificação Internacional de Doenças-10 da OMS. Inclui:

• Compressão dos tendões da coifa dos rotadores e da bursa subacromial entre a cabeça do úmero e as estruturas que compõem o arco coracoacromial e as tuberosidades umerais.
• Esta condição está associada a bursite subacromial e inflamação da coifa dos rotadores (principalmente do supra-espinhoso) e do tendão bicipital, com ou sem alterações degenerativas no tendão.
• A dor mais intensa quando o braço é abduzido num arco entre 40 e 120 graus, por vezes associada a rupturas da coifa dos rotadores, é o principal sintoma

Os pacientes elegíveis eram adultos com idade igual ou superior a 18 anos com sintomas no ombro durante um mínimo de três meses. Foram necessários pelo menos três sinais clínicos positivos dos seguintes testes:

• Não faças o teste,
• Teste Hawkins-Kennedy,
• Um arco doloroso,
• Dor durante a rotação externa resistida
• Critérios de exclusão: Foram excluídos os indivíduos com radiculopatia cervical, artrite nas articulações do ombro, lesões da coifa dos rotadores, cirurgia prévia do ombro ou injeção de corticosteróides nos últimos 12 meses.

Os participantes elegíveis foram distribuídos aleatoriamente pelos grupos experimental e de controlo. O grupo de intervenção recebeu os exercícios específicos para o RCRSP, enquanto o grupo de controlo realizou os exercícios gerais. Todos os participantes continuaram a receber os seus cuidados habituais, que consistiam em tomar 2 vezes por dia 500 mg de naproxeno oral durante 14 dias e participar num programa de exercício supervisionado em casa. Todos os participantes, independentemente do grupo a que pertenciam, receberam uma sessão de aconselhamento na qual também aprenderam a realizar os exercícios em casa. O programa de exercícios em casa incluía quatro exercícios que não deviam provocar dor. Tinham de ser efectuadas 10 vezes cada uma, 2 vezes por dia. Todas as semanas, os participantes revêem os exercícios com o fisioterapeuta. O programa de exercícios em casa incluía:

• Elevação do ombro
• Retração do ombro
• Abdução do ombro no plano escapular
• Retração do pescoço

Grupo experimental

Para além dos cuidados habituais, tal como especificado acima, os participantes que foram aleatoriamente atribuídos ao grupo de intervenção receberam um programa de exercício específico supervisionado com base no algoritmo de decisão clínica. Este programa teve a duração de 5 semanas e teve de ser completado 2 vezes por semana. O programa incluía:

• Orientação do escapulário: Exercícios destinados a melhorar o posicionamento da escápula e a propriocepção.
• Exercícios de controlo da escápula: Flexão bilateral do ombro até 60°, supino unilateral, retração e extensão do ombro em decúbito ventral.
• Exercícios de controlo glenoumeral: Rotação externa isométrica com adução do ombro, adução isométrica do ombro no plano da escápula a 30° e 60° de elevação

Os exercícios foram progredidos com base na tolerância dos participantes, com foco em movimentos sem dor, ativação muscular específica e progressão gradual da dificuldade. Cada sessão incluía 8-10 repetições por exercício, com 5-10 segundos de espera e 30 segundos a 1 minuto de descanso entre as repetições.

Grupo de controlo 

Este grupo realizou um programa de exercícios gerais, supervisionado duas vezes por semana durante cinco semanas. Os exercícios gerais incluíam exercícios para o fortalecimento geral do ombro, alongamento e mobilidade, mas não tinham a especificidade da ativação e coordenação muscular específica enfatizada no grupo de exercícios específicos.

O "programa principal", como se pode ver na tabela abaixo, foi realizado durante as primeiras três a quatro sessões de tratamento. Os pacientes fizeram exercícios dinâmicos duas vezes por semana, começando com duas séries de 10 repetições e baixa resistência (elástico amarelo). Os alongamentos do ombro e do pescoço foram mantidos durante 10 segundos e realizados duas vezes. As posições isométricas de treino escapular foram mantidas durante 10 segundos e repetidas duas vezes.

As progressões eram feitas se os pacientes completassem o programa principal sem dificuldades. Os conjuntos foram aumentados de dois para três. As repetições (ou segundos para exercícios estáticos) foram aumentadas de 10 para 20. Na etapa final, a resistência foi aumentada de elásticos amarelos para elásticos vermelhos e verdes.

Os exercícios de um "programa adicional" foram adicionados se o paciente ainda conseguisse completar o programa principal sem dificuldade. Por exemplo, o exercício C3 foi substituído por A4, o C4 por A5 e o C6 por A6.

Os doentes eram obrigados a interromper o exercício se sentissem um desconforto superior a 3 em 10 numa EVA ou durante mais de 30 segundos após a interrupção do exercício. Os fisioterapeutas ajustaram a resistência dos exercícios, as séries, as repetições e a amplitude de movimentos para reduzir o desconforto. Poderiam ser utilizadas versões alternativas de vários exercícios, como C6b em vez de C6a. Se uma atividade não pudesse ser realizada devido à dor, era substituída por AP1 e AP2 nas duas sessões seguintes.

Medidas de resultado

Resultado primário: A função do ombro foi medida utilizando o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). A diferença mínima clinicamente importante é de 20 pontos: Estes incluíam o Questionário de Deficiências do Braço, Ombro e Mão (DASH) para a função do membro superior, a Escala Visual Analógica (VAS) para a intensidade da dor e a Escala de Cinesiofobia de Tampa (TSK) para o medo do movimento.

Resultados

Foram recrutados 52 participantes, divididos em partes iguais nos grupos experimental e de controlo. Não se verificaram diferenças significativas nas suas caraterísticas de base.

A função do ombro melhorou em ambos os grupos, como se pode ver nos gráficos de nuvem de chuva abaixo. O grupo experimental que realizou exercícios específicos para o ombro melhorou mais do que o grupo de controlo. A diferença média entre os grupos às 5 semanas foi de 13,5 pontos, favorecendo o grupo experimental. 

Os resultados secundários apoiaram o resultado primário:

• A função do membro superior melhorou em ambos os grupos, mas em maior grau no grupo experimental, levando a uma diferença média entre os grupos de 10,1 pontos.

• A intensidade da dor em repouso diminuiu ligeiramente em ambos os grupos, mas a diferença média entre os grupos foi de apenas 0,2 cm. Assim, nenhuma das intervenções foi superior no que respeita à diminuição da dor em repouso. 

• A intensidade da dor durante o movimento diminuiu em ambos os grupos, mas com uma diferença maior no grupo experimental. Isto produziu uma diferença média entre grupos de 1,7 cm

• A cinesiofobia diminuiu em ambos os grupos, mas também mais no grupo experimental. Verificou-se uma diferença média entre grupos de 16,3 pontos a favor dos exercícios específicos.

Perguntas e reflexões

O resultado primário favoreceu significativamente o grupo experimental. No entanto, a diferença média entre os grupos não atingiu a MCID necessária de 20 pontos para o SPADI. Por isso, não devemos enfatizar a importância do efeito. No entanto, tendo em conta o seguimento a curto prazo de apenas cinco semanas, uma diminuição do SPADI de 13,5 pontos é promissora. Mas não deites fora o bebé com a água do banho. Um grande número de pessoas no grupo experimental conseguiu de facto uma diferença clinicamente importante.

Ambos os grupos tomaram Naproxen e a duração e a periodicidade de ambos os tratamentos foram semelhantes. No entanto, verificou-se uma diferença significativa na duração das sessões de exercício. No grupo de controlo, a duração do exercício foi de 1 hora e 30 minutos, enquanto no grupo de intervenção, os exercícios foram realizados em aproximadamente 1 hora. Isto também significa que mais tempo não é necessariamente melhor: o grupo de controlo fez muito mais, tanto em termos do número de exercícios realizados como da duração das sessões. No entanto, as sessões mais longas não afectaram a adesão do grupo de controlo.

Fala-me de nerds

Uma análise de mediação é uma abordagem estatística usada para estudar o mecanismo pelo qual uma variável independente (como um programa de exercícios) influencia uma variável dependente (como a função do ombro) através de uma variável intermediária conhecida como mediadora. Neste estudo, as melhorias na cinesiofobia e na intensidade da dor com o movimento foram mediadoras das melhorias na função do ombro. Em vez de reduzir apenas a dor (que muitas vezes se pensa ser a razão pela qual as pessoas melhoram), os efeitos na função do ombro foram causados por melhorias no medo do movimento.

O sucesso deste estudo reside na sua abordagem sistemática, que incluiu aleatorização, alocação oculta e ocultação do avaliador, o que reduziu os vieses e aumentou a validade dos resultados. Embora estatisticamente significativos, alguns benefícios ficaram aquém da diferença mínima clinicamente relevante (MCID), indicando que os programas de exercício precisam de ser refinados ou os períodos de intervenção devem ser alargados. Apesar de não se ter encontrado uma verdadeira diferença clinicamente importante, uma redução importante no resultado primário às 5 semanas pode ser promissora para ser estudada com um seguimento mais longo.

Mensagens para levar para casa

Às 5 semanas após a realização de exercícios específicos para o ombro, as diferenças estatisticamente significativas favoreceram a intervenção experimental. No entanto, não foi observada nenhuma diferença clinicamente significativa entre os grupos para o resultado primário. As melhorias no seio do grupo mostraram que uma grande parte das pessoas do grupo experimental alcançou, no entanto, melhorias relevantes para além da MCID. Poderá ser necessário um acompanhamento mais longo para determinar se isto também conduz a uma superioridade nas diferenças entre grupos.

Referência

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specific versus general exercise programme in adults with subacromial impingement syndrome: a randomised controlled trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.