Introdução

Este estudo foi concebido para determinar a eficácia do exercício, em comparação com a cirurgia, na qualidade de vida, na incapacidade e na dor de pessoas com lesões grandes a maciças da coifa dos rotadores. Esta informação é especialmente importante porque a maioria dos estudos que comparam ambas as intervenções apenas incluem lesões pequenas a moderadas da coifa dos rotadores. Nestes estudos, a maior parte das vezes, o exercício é a opção de tratamento preferida. Nas pessoas com lesões grandes ou maciças da coifa dos rotadores, a cirurgia é muitas vezes evitada, uma vez que são esperadas elevadas probabilidades de reteses. Para poder informar e aconselhar eficazmente estas pessoas, estudos como este são muito bem-vindos. Então, qual é a eficácia do exercício para as rupturas grandes e maciças da coifa dos rotadores?

Métodos

Nesta revisão sistemática, ensaios clínicos randomizados ou quasi-randomizados foram elegíveis se incluíssem adultos que tivessem um diagnóstico clínico de lesões grandes a maciças do manguito rotador que atendessem a pelo menos um dos seguintes critérios:

• Dois ou mais tendões afectados
• Rasgão com pelo menos 3 cm de dimensão ou "não operável"

Os estudos tinham de examinar a eficácia do exercício para as lesões grandes e maciças da coifa dos rotadores. As modalidades de exercício consistiram em exercícios de apoio ativo, de cadeia fechada, de mobilização ativa com resistência e exercícios proprioceptivos para o ombro, como intervenção isolada ou como parte de uma abordagem multimodal ativa. Os resultados primários avaliados foram a qualidade de vida, a incapacidade e a dor, e a certeza da evidência foi avaliada de acordo com os critérios GRADE.

Resultados

No total, a pesquisa produziu 5 artigos para incluir na revisão. Três dos artigos compararam o exercício com outra intervenção não cirúrgica e dois ensaios compararam o exercício com a cirurgia. Os escores de dor aos 12 meses revelaram uma melhora significativa na dor de 0,47 (IC 95% 0,07-0,88) após a cirurgia, apoiada por uma certeza de evidência muito baixa.

O exercício foi capaz de proporcionar uma melhoria significativa na rotação externa do ombro de 9° (IC 95% 2,16-16,22) após 6 meses, apoiado por evidência de baixa certeza.

Perguntas e reflexões

Cinco artigos foram incluídos nos resultados. Mas como esta revisão sistemática tinha dois objectivos, apenas 2 eram elegíveis para responder à questão da eficácia do exercício em comparação com a cirurgia. No entanto, na Figura 2, dois ensaios de exercício vs cirurgia estavam no gráfico de floresta (Lambers Heerspink et al. 2015 e Moosmayer et al. 2014), mas também um estudo que comparou ultra-sons, aconselhamento e injecções de esteróides, quando necessário, com ou sem exercício físico (Ainsworth et al. 2009). Para além dos poucos estudos incluídos na meta-análise (e aqui representados no gráfico de floresta), as características desses estudos são, na minha opinião, muito heterogéneas. Provavelmente também se pergunta porque é que compararam 2 ensaios de exercícios vs cirurgia e 1 ensaio de aconselhamento mais ou menos exercício na mesma análise.

Os resultados da meta-análise revelam 2 descobertas significativas: a cirurgia é melhor para reduzir a dor após 1 ano com quase 0,5 pontos na EVA e o exercício melhora a rotação externa com 9° no seguimento de 6 meses. Não é clinicamente relevante, oiço-o pensar, de facto.

Posso entender que os autores continuaram a publicar os seus resultados? Sim, claro, formularam uma pergunta pertinente e, prospectivamente, reflectiram sobre a metodologia necessária para obter uma resposta à pergunta formulada. Em seguida, efectuaram a sua pesquisa, tudo de acordo com as regras, mas a sua pesquisa pareceu encontrar apenas alguns estudos. Deveriam ter abandonado esta investigação, uma vez que parece haver provas limitadas de acordo com a sua pesquisa definida? Não, porque o protocolo foi registado, pelo que tiveram de continuar a análise. Agora, pelo menos, sabemos que as provas são limitadas. Esta revisão acrescenta muito ao domínio clínico? Não, infelizmente não. Então, a cirurgia é tão eficaz como o exercício para lesões grandes ou maciças da coifa dos rotadores, como diz o título? Ou será que o exercício é tão eficaz como a cirurgia? O grau de certeza da evidência foi baixo a muito baixo, o que significa que é muito provável que a investigação futura venha a alterar as conclusões desta revisão. Por conseguinte, ao contrário do que o título sugere, não é possível dar uma resposta clara com base nestes resultados.

Fala-me de nerds

Tal como referido anteriormente, as diferenças eram pequenas e não eram clinicamente significativas. Para além disso, surgiram alguns problemas com os critérios de inclusão definidos. De acordo com os critérios de inclusão, as lacerações grandes a maciças foram definidas como tendo "pelo menos 3 cm de tamanho ou não operáveis", mas não foi fornecida mais nenhuma definição sobre a forma como definiram a laceração como "não operável". Além disso, a revisão também incluiu doentes com doenças concomitantes do ombro, como a osteoartrite secundária à artropatia por rotura da coifa dos rotadores. Neste caso, podemos questionar a forma como este facto afectou os resultados. Infelizmente, não foram registadas aqui percentagens de doentes com patologias concomitantes. Estes dois aspectos seriam muito necessários para poder comparar os resultados deste ensaio com as características do seu doente. Infelizmente, aqui somos deixados no escuro.

Se o exercício foi combinado com modalidades alternativas, tais como mobilizações articulares, terapia por injeção (corticosteróides) e/ou analgesia, o grupo de controlo deve ter recebido as mesmas modalidades alternativas. Portanto, não há problema.

Mensagens para levar para casa

A declaração e o título deste artigo parecem indicar que o exercício é tão eficaz como a cirurgia para lesões da coifa dos rotadores de grandes dimensões. No entanto, as diferenças eram pequenas e não eram clinicamente significativas. O grau de certeza das provas foi baixo a muito baixo, pelo que estudos futuros irão muito provavelmente alterar as conclusões deste estudo. Por conseguinte, nem a cirurgia nem o exercício para lesões grandes ou maciças da coifa dos rotadores são apoiados apenas com base nestes resultados.

Um objetivo secundário deste estudo foi o de apresentar as características das intervenções de exercício. Infelizmente, os autores chegaram à conclusão de que a mediana da pontuação CERT era de 7 em 19. Esta pontuação dá uma indicação da exaustividade da comunicação das intervenções de exercício nos ensaios clínicos aleatórios. Como se pode ver, os relatórios dos ensaios de exercício são baixos, o que torna difícil comparar diferentes intervenções entre si. Portanto, ainda há muito trabalho a fazer!

Referência

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massive rotator cuff tears: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.