Introdução

A educação sobre a dor está em todo o lado, e isso é bom. Foi demonstrado que reduz os níveis de ansiedade e angústia em várias condições músculo-esqueléticas. Quando informas (ou educas, como se diz) bem o teu doente, já tens uma vantagem, independentemente do tipo de tratamento que optes. Cada vez mais evidências apontam para a importância da auto-gestão. Assim, a fisioterapia está a deixar de "tratar" os doentes para passar a orientar alguém através de uma determinada patologia. Neste aspeto, optei por analisar este ensaio clínico randomizado, uma vez que combinava ambos. A aplicação da educação para a dor e do exercício para o síndroma do túnel cárpico através da telereabilitação.

Métodos

Neste RCT, a educação para a dor e o exercício para a síndrome do túnel cárpico foram comparados com o exercício apenas. Ambas as intervenções foram efectuadas através da telereabilitação.

Os participantes tinham idades compreendidas entre os 18 e os 60 anos e sofriam de síndrome do túnel cárpico moderada a grave. Esta definição foi estabelecida de acordo com as diretrizes de prática clínica da Academia de Fisioterapia Ortopédica e da Academia de Fisioterapia da Mão e Extremidades Superiores. Falámos sobre esta orientação prática no nosso canal do YouTube, que podes ver aqui. Além disso, os seus sintomas estavam presentes há pelo menos 3 meses e podiam ser unilaterais ou bilaterais.

Os participantes incluídos foram aleatorizados numa proporção de 1:1 para receberem apenas exercício em comparação com educação para a dor e exercício para a síndrome do túnel cárpico. Ambos os grupos receberam o programa de terapia de exercícios através da telereabilitação. Três sessões de telereabilitação foram supervisionadas por fisioterapeutas a cada 15 dias.

No grupo de exercício, os participantes fizeram exercício aeróbico, deslizamento do tendão flexor digital, exercícios neurodinâmicos em casa e auto-alongamento.

Estes exercícios foram efectuados três vezes por semana durante 6 semanas, com um intervalo de 48 horas entre cada sessão. Cada sessão de exercício tinha uma duração aproximada de 30 minutos. No total, foram realizadas 15 sessões auto-geridas e 3 sessões supervisionadas.

No grupo que recebeu educação sobre a dor e exercícios para a síndrome do túnel do carpo, os participantes receberam 3 sessões adicionais de educação sobre neurociência da dor. O quadro seguinte apresenta o programa pormenorizado para ambos os grupos.

A intensidade da dor foi o principal resultado de interesse e foi medida utilizando a NPRS às 6 semanas e às 12 semanas. Outras medidas de resultado incluíram a Escala de Catastrofização da Dor (PCS), a Escala de Tampa para Cinesiofobia-11, o Questionário do Túnel Cárpico de Boston (BCTQ), a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), o EuroQol5-dimensões (EQ-5D) e a Escala de Impressão Global de Mudança do Paciente (PGICS).

Resultados

A análise das caraterísticas de base não revelou diferenças significativas entre os grupos no início do estudo.

O estudo pretendia saber se a educação para a dor combinada com o exercício era melhor do que o exercício isolado. Por isso, tentaram avaliar os efeitos entre grupos.

O documento afirma que não houve efeito de interação ou efeito principal para o grupo, mas foi observado um efeito principal para o tempo. Além disso, afirmam: "Foram observadas diferenças significativas e clinicamente relevantes na NPRS na semana 6 no grupo PNE + exercício (MD: 2,0 pontos, IC 95%: -3,8 a -0,2). O grupo de exercício não apresentou melhorias em nenhum momento".

Perguntas e reflexões

• Este estudo incluiu participantes que estavam a aguardar uma cirurgia e que tinham queixas há muito tempo. Não foram observadas diferenças entre o grupo de educação para a dor mais exercício e o grupo só de exercício para o resultado primário. No entanto, os pacientes que receberam a intervenção combinada estavam mais satisfeitos do que o grupo de exercício às 6 semanas. Este efeito desapareceu às 12 semanas. Isto pode ter sido o resultado de uma maior atenção e cuidados recebidos, de uma tendência de resposta... em vez de uma verdadeira diferença. Além disso, este resultado não era o resultado primário e o estudo não tinha poder para detetar essa diferença.
• O presente estudo utilizou muitas medidas de resultados relatados pelos doentes. Até me pergunto como é que conseguiram que todos os participantes os preenchessem. Na prática, eu não usaria tantos num doente meu. Em vez disso, concentrava-me num ou dois resultados que eles considerassem relevantes.
• Os resultados secundários revelaram efeitos de interação significativos para a cinesiofobia. A análise dos dados revela que nas semanas 6 e 12, a diferença média entre os grupos foi de -5,2 pontos [95% CI: 9,7 a -0,6; p = 0,028] e -5,7 pontos [IC 95%: 10,8 a -0,5; p = 0,034], respetivamente. Isto pode indicar que a educação para a dor combinada com exercício para a síndrome do túnel cárpico é eficaz na redução do medo do movimento nesta população, mas como se trata de um resultado secundário, é necessário ter cuidado na interpretação deste resultado.
• Considerando a gravidade dos sintomas, um efeito de interação significativo encontrou uma diferença entre os grupos, mas esta não foi clinicamente significativa. Uma vez que se trata de uma variável secundária para a qual o ensaio não foi potenciado, esta diferença pode ter ocorrido por acaso.

Fala-me de nerds

• Não foram observadas diferenças de base entre os grupos, o que significa que os autores conseguiram criar uma amostra homogénea
• A análise primária não conseguiu encontrar uma diferença entre os grupos para o resultado primário da intensidade da dor. No entanto, o estudo destacou os benefícios da inclusão da PNE nas intervenções de telereabilitação para pacientes com STC. Isto é contraditório e enganador.
• O ensaio resultou numa melhoria significativa dentro do grupo, às 6 semanas, que foi clinicamente relevante no grupo que recebeu educação para a dor e exercício para a síndrome do túnel cárpico.
• No entanto, o objetivo deste estudo foi avaliar os benefícios da adição da educação para a dor ao exercício, comparando-a com o exercício isolado.
• Uma vez que não houve diferenças entre os grupos, penso que o artigo está a induzir em erro ao enfatizar a importância da educação para a dor combinada com o exercício. Da forma como a formulam, parece que o grupo que recebeu a combinação de educação e exercício melhorou às 6 semanas em comparação com o grupo do exercício. Em vez disso, trata-se de uma diferença dentro do grupo, mas não é disso que este estudo deveria tratar. Esta afirmação é enganadora e incorrecta. Isto é claramente explicado pelo estudo de Altman et al., em 2011.

Mensagens para levar para casa

A educação para a dor e o exercício para a síndrome do túnel cárpico não foram mais eficazes do que o exercício isolado para reduzir a intensidade da dor. Embora mencionado e destacado, isto reflecte a interpretação de uma melhoria dentro do grupo, quando o estudo pretendia comparar os efeitos entre grupos. O estudo indicou que a adesão ao programa foi elevada e que os participantes estavam satisfeitos com a forma de receber a telereabilitação. A combinação de educação para a dor e exercício pode ser útil para reduzir a cinesiofobia, mas este foi um resultado secundário e deve ser testado mais aprofundadamente.

Referência

Núñez-Cortés R, Cruz-Montecinos C, Torreblanca-Vargas S, Tapia C, Gutiérrez-Jiménez M, Torres-Gangas P, Calatayud J, Pérez-Alenda S. Effectiveness of adding pain neuroscience education to telerehabilitation in patients with carpal tunnel syndrome: Um ensaio aleatório controlado. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Jul 28;67:102835. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102835. Publica antes de imprimir. PMID: 37572618.

Referência adicional

Bland JM, Altman DG. As comparações com a linha de base dentro dos grupos aleatorizados são frequentemente utilizadas e podem ser altamente enganadoras. Ensaios. 2011 Dec 22;12:264. doi: 10.1186/1745-6215-12-264. PMID: 22192231; PMCID: PMC3286439.