Prevenção de quedas com base no exercício e quem pode beneficiar com isso

Introdução

A prevenção de quedas baseada no exercício é amplamente aceite e recomendada para evitar quedas na população idosa. Uma revisão Cochrane efectuada por Sherrington et al. (2020) verificaram que o exercício físico era capaz de reduzir as quedas em 23% em idosos residentes na comunidade. Isto é especialmente importante, uma vez que as quedas constituem um risco importante de declínio funcional rápido e diminuem significativamente o risco de sobrevivência (Vincent et al. 2024). Existem recomendações para implementar a reabilitação precoce após uma fratura para minimizar os efeitos adversos, mas a prevenção de quedas pode ter um impacto ainda maior no indivíduo. Para prescrever eficazmente o treino de exercícios para a prevenção de quedas, devemos compreender melhor quem pode beneficiar mais com ele, de modo a direcionar eficazmente os indivíduos certos. No entanto, a questão de saber quem pode beneficiar de um programa de prevenção de quedas baseado no exercício não foi estudada extensivamente. Por conseguinte, o presente estudo questionou se a velocidade da marcha na linha de base modificava a eficácia de um programa de exercícios destinado a prevenir quedas nesta população.

Métodos

Este estudo foi uma análise secundária de um ensaio clínico randomizado (RCT) de 12 meses, publicado em 2019 por Liu-Ambrose et al., onde foram incluídos participantes residentes na comunidade com 70 anos ou mais que sofreram uma queda não sincopal no ano anterior. Foram recrutados numa clínica de prevenção de quedas em Vancouver, Canadá.

Foram submetidos a uma avaliação do risco de queda na Clínica de Prevenção de Quedas, incluindo um exame médico e tratamento por um geriatra, com base nas Diretrizes de Prevenção de Quedas da Sociedade Americana de Geriatria. Este procedimento seguiu o seguinte algoritmo e foi rotulado como a via padrão de cuidados neste estudo, podendo incluir ajustes de medicação, recomendações de estilo de vida e encaminhamento para outros profissionais de saúde, conforme necessário.

Prevenção de quedas com base no exercício — De: Rice et al., Phys Ther. (2025)

Os candidatos elegíveis foram selecionados com base no facto de apresentarem um risco mais elevado de futuras quedas com base numa pontuação do Physiological Profile Assessment de, pelo menos, 1 desvio-padrão acima dos valores normativos para a idade, ou numa pontuação do Timed Up & Go Test superior a 15 segundos, ou quando tinham um historial de 2 ou mais quedas não sincopais no último ano. Além disso, tinham de ter uma cognição normal, indicada por uma pontuação de pelo menos 24/30 no Mini-Mental State Examination, e uma esperança de vida de pelo menos 1 ano, com base na opinião de peritos geriatras. Tinham de ser capazes de andar mais de 3 metros.

Foram excluídos os doentes com antecedentes de doenças neurodegenerativas, demência, acidente vascular cerebral ou sensibilidade carotídea (quedas sincopais).

O RCT original randomizou os participantes para o padrão de tratamento, como mencionado acima, ou para o programa de prevenção de quedas baseado em exercícios. Este programa de exercícios inclui 5 exercícios de fortalecimento com níveis progressivos de dificuldade:

Extensores do joelho (4 níveis)
Flexores do joelho (4 níveis)
Abdutores da anca (4 níveis)
Flexores plantares do tornozelo (2 níveis)
Dorsiflexores do tornozelo (2 níveis)

Realizaram-se vários exercícios progressivos de recuperação do equilíbrio:

Dobras de joelhos (4 níveis)
Andar para trás (2 níveis)
Caminhar e dar a volta (2 níveis)
Andar de lado (2 níveis)
Caminhar com os dedos dos pés (2 níveis)
Andar de calcanhar para trás (1 nível)
Sentar-se para ficar em pé (4 níveis)

Estes exercícios foram prescritos em casa dos participantes pelo fisioterapeuta. Os participantes receberam um manual de intervenção com a descrição dos exercícios e pesos para os punhos, para que pudessem progredir na dificuldade dos exercícios ao longo do tempo.

Após a primeira visita, foi pedido aos participantes que realizassem os exercícios 3 vezes por semana, durante cerca de 30 minutos por sessão. O fisioterapeuta regressou 3 vezes de 2 em 2 semanas após a visita inicial para monitorizar a execução dos exercícios e fazer evoluir os exercícios sempre que possível. A quinta visita final foi marcada para os 6 meses. Para além de realizarem o programa de prevenção de quedas baseado em exercícios, os participantes foram encorajados a caminhar durante 30 minutos, pelo menos duas vezes por semana.

No início do estudo, foram obtidas as seguintes medidas:

Cognição global, utilizando o Montreal Cognitive Assessment (0-30, pontuações mais elevadas indicam melhor desempenho
O Índice de Comorbilidade Funcional (0-18, pontuações mais elevadas indicam mais comorbilidades
Capacidades de vida independente, avaliadas pela Escala Instrumental de Actividades da Vida Diária de Lawton e Brody (0-8, pontuações mais elevadas indicam maior independência)
Humor, com a Escala de Depressão Geriátrica de 15 itens (0-15, pontuações de 5 ou menos representam humor normal)
Velocidade de marcha confortável, avaliada pelo teste de caminhada de 4 metros, em que os participantes partem de uma paragem total e caminham ao longo de uma linha que indica 4 metros. O seu tempo foi convertido em velocidade (m/s) e categorizado como lento (≤ 80 m/s) ou normal (> 80 m/s), com base nas Diretrizes Mundiais para a Prevenção e Gestão de Quedas em Adultos Idosos.

O resultado primário foi a taxa de quedas auto-relatadas ao longo de 12 meses, captada por calendários mensais de quedas. Os resultados secundários mediram a função física e cognitiva e incluíram o Short Physical Performance Battery (SPPB), o Timed Up & Go Test e o Digit Symbol Substitution Test (DSST).

O SPPB mede o equilíbrio e a mobilidade e consiste num teste de equilíbrio estático, 5 testes de sentar para levantar 5 vezes e um teste de caminhada de 4 metros. As pontuações variam entre 0 e 12, e as pontuações mais baixas são preditivas de futura incapacidade de mobilidade.
O teste Timed Up & Go mede a mobilidade funcional, em que tempos mais longos indicam um pior desempenho
O funcionamento cognitivo é medido pelo DSST. Apresenta-se aos participantes uma legenda de símbolos e números correspondentes, e eles têm de etiquetar uma série de números em branco com os símbolos correspondentes corretos. As pontuações variam de 0 a 84, sendo que as pontuações mais elevadas indicam um melhor desempenho. Segundo o estudo, o baixo desempenho é um indicador de grande incapacidade de mobilidade e de quedas subsequentes Davis et al. (2017).

O objetivo principal deste estudo era avaliar os efeitos da intervenção nas quedas subsequentes e determinar se a velocidade de marcha lenta ou normal influenciava os efeitos. Foi também analisado se a velocidade de marcha inicial de uma pessoa modificava o efeito do exercício nas diferenças das taxas de queda.

Resultados

344 participantes foram incluídos neste estudo e foram igualmente distribuídos aleatoriamente entre o grupo de tratamento padrão e o grupo de exercício. As suas caraterísticas de base são apresentadas abaixo.

134 participantes foram classificados como tendo velocidade de marcha lenta na linha de base, e 210 participantes tinham uma velocidade de marcha normal na linha de base. Não houve diferenças entre os grupos nas caraterísticas de base entre os participantes com velocidade de marcha lenta. Os participantes com velocidade de marcha normal eram mais velhos (média = 81,31 anos; DP = 5,76 anos) no grupo de tratamento padrão do que no grupo de intervenção de exercício (média = 79,70 anos; DP = 5,69 anos) (P = 0,04).

Efeito nas taxas de queda, estratificadas por velocidade de marcha de base

O RCT primário encontrou uma taxa reduzida de quedas subsequentes para aqueles que foram randomizados para o programa de prevenção baseado em exercícios, em comparação com aqueles que receberam cuidados habituais fornecidos por um geriatra. A análise atual centrou-se no efeito da velocidade de marcha de base nas melhorias observadas na redução de quedas. Aos 6 meses, foi encontrada uma taxa de incidência (IRR) de 0,56 para as pessoas com velocidade de marcha lenta no início do estudo, em comparação com uma IRR de 0,88 para as pessoas com velocidade de marcha normal no início do estudo. Isto significa que a intervenção com exercício reduziu significativamente as taxas de queda em 44% nas pessoas com velocidade de marcha lenta na linha de base. Este efeito desapareceu aos 12 meses.

Para as pessoas com uma velocidade de marcha normal, não se verificou qualquer efeito significativo da intervenção na taxa de quedas.

Taxas de queda por pessoa ano

As taxas de quedas aos 6 meses no grupo de exercício foram de 0,46 quedas por pessoa por ano, em comparação com 0,79 quedas por pessoa por ano no grupo de cuidados padrão. Aos 12 meses, este valor aumentou em ambos os grupos, para 1,81 quedas por pessoa-ano e 2,95 quedas por pessoa-ano no grupo de exercício e no grupo de tratamento padrão, respetivamente.

Ao analisar este efeito para a velocidade de marcha basal, as taxas de queda em pessoas com velocidade de marcha basal lenta mostraram uma redução significativa nas quedas por pessoa-ano nas pessoas aleatorizadas para o grupo de prevenção de quedas com base no exercício, em comparação com as do grupo de cuidados padrão aos 6 meses (diferença média estimada = -0,33 quedas por pessoa-ano; IC 95% = -0,60 a -0,06; P = 0,02) e aos 12 meses (diferença média estimada = -1,14 quedas por pessoa-ano; IC 95% = -2,16 a -0,12; P = 0,03).

Entre os participantes com velocidade de marcha normal, não houve diferenças significativas nas taxas de quedas incidentes entre os participantes dos grupos de intervenção de exercício e padrão de cuidados aos 6 meses (IRR=0,88; 95% CI=0,55-1,38; P =.57) e 12 meses (IRR=0,67; 95% CI=0,44-1,02; P =.06).

Número acumulado de quedas

O grupo de tratamento padrão apresentou um maior número de quedas cumulativas aos 12 meses, em comparação com o grupo de exercício. Esta diferença verificou-se independentemente do estado da velocidade de marcha de base. Surpreendentemente, as pessoas com uma velocidade de marcha lenta no início do estudo e que foram selecionadas para o grupo de exercício tiveram o menor número de quedas acumuladas aos 12 meses.

Os resultados secundários exploratórios estavam de acordo com as melhorias observadas nas análises primárias:

As pontuações do teste Timed Up & Go tornaram-se mais rápidas no grupo de exercício aos 6 meses, indicando um ritmo de marcha mais rápido
Aos 12 meses, o grupo de intervenção com exercício físico tinha um melhor desempenho no DSST, o que indica uma melhor velocidade de processamento cognitivo
Não foram observadas diferenças após a conclusão da intervenção no grupo com velocidade de marcha normal na linha de base

Perguntas e reflexões

Estes participantes foram recrutados num contexto de cuidados especializados, o que pode ter implicações importantes para a prática de fisioterapia de rotina. Foram observados por um geriatra e submetidos a um exame médico, medicação, visão, funcionamento neurológico, estado mental, funções cardiovasculares e autonómicas. Tem em atenção que deves verificar estes itens num doente que se apresente a ti e que não tenha consultado um especialista antes de te consultar. Idealmente, procura estabelecer uma colaboração estreita com o médico de clínica geral do paciente, uma vez que os indivíduos mais velhos que correm o risco de cair podem ser melhor tratados a nível multidisciplinar.

Parece não haver diferenças na adesão à intervenção de prevenção de quedas baseada no exercício entre indivíduos de ritmo lento e de ritmo normal. Os autores, portanto, concluíram que a intervenção era viável tanto para os indivíduos de ritmo lento como para os de ritmo normal. De notar, no entanto, que a adesão foi relatada como sendo de cerca de 50%, o que significa que apenas metade das sessões prescritas foram concluídas, em média. Sabendo que apenas foram necessárias 12 sessões por mês (3 sessões por semana), os benefícios observados podem potencialmente ser aumentados com uma melhor supervisão e orientação.

Devemos também ter em conta que os indivíduos comunicaram a sua adesão ao programa de prevenção de quedas baseado no exercício através do envio de calendários mensais ou de chamadas telefónicas. Neste caso, pode surgir um enviesamento de conveniência, em que os inquiridos tendem a responder às perguntas de uma forma que será vista favoravelmente pelos outros. Podem, por exemplo, exagerar a adesão às sessões de exercício. É claro que o viés de memória também pode ter desempenhado um papel importante, especialmente quando se olha para trás, para a sua adesão durante um mês inteiro. Deve ser dada prioridade às formas de melhorar a adesão para estimular eficazmente os participantes a completarem o programa de prevenção de quedas, uma vez que pode haver uma grande margem para melhorar os efeitos observados.

Uma limitação deste estudo foi o facto de a categorização da velocidade da marcha em lenta e normal não se ter baseado em valores normativos correspondentes à idade, mas sim num ponto de corte fixo de 0,80 m/s. Os adultos mais velhos mostram um declínio na velocidade, mas ao comparar toda a gente para o mesmo limiar, isto pode ter levado a erros de classificação. Embora este limite se baseie nas recomendações das Diretrizes Mundiais para a Prevenção e Gestão de Quedas em Adultos Idosos, é algo a ter em conta. Kasović et al. (2021) estabeleceram valores normativos por categoria de idade em adultos mais velhos e verificaram que apenas uma minoria da sua amostra apresentava velocidades de marcha inferiores a 0,80 m/s. De facto, eles recrutaram potencialmente participantes mais aptos, uma vez que foram recrutados na Sociedade de Recreação Desportiva para pessoas idosas na cidade de Zagreb, mas os valores normativos mostram que categorizar alguém com mais de 70 anos com uma velocidade de marcha de cerca de 0,9 não é necessariamente um caminhante de ritmo rápido, uma vez que as suas normas também mostram ritmos de cerca de 1,0 ou mais. A utilização do limiar de 0,80 m/s pode ser um indicador importante do aumento do risco de queda, mas compara o indivíduo com o seu grupo de referência normativo e procura atingir um valor mais elevado na reabilitação do que o limiar recomendado de 0,80 m/s, tal como utilizado aqui para fins de análise.

Fala-me de nerds

A aleatorização foi estratificada por sexo, uma vez que as taxas de queda diferem entre homens e mulheres, mas o sexo não foi tido em conta para as medições da velocidade da marcha. Sugiro que utilizes valores normativos para comparar um doente a nível individual, em vez de o fazeres a nível de grupo.

Surgiram diferenças significativas na linha de base: o grupo com velocidade de marcha normal era, em média, mais jovem, apresentava melhores resultados de desempenho físico (SPPB e Timed Up & Go) e tinha melhor função cognitiva, menos comorbilidades e melhor independência. Embora os resultados secundários tenham sido corrigidos para estas diferenças de base, a análise primária não o foi. Isto significa que quaisquer diferenças pré-existentes nestas caraterísticas poderiam ter potencialmente influenciado as diferenças observadas nas taxas de queda entre os grupos. Por conseguinte, este facto constitui uma grande limitação do presente estudo. Embora o estudo destaque uma redução significativa das quedas no grupo da velocidade de marcha lenta aos 6 meses, é ainda possível que parte deste efeito possa estar relacionado com as diferenças de base entre os grupos, e não apenas com a intervenção. Mas as análises secundárias incluíram diferenças de base nos modelos lineares mistos como covariáveis e apoiaram os resultados da análise primária, acrescentando outra camada de compreensão aos resultados.

Não se registaram diferenças nas taxas de desistência entre os participantes com velocidade de marcha lenta e normal, o que indica a viabilidade do programa de prevenção de quedas baseado no exercício.

Coloca-se a questão de saber se uma melhor adesão poderia melhorar ainda mais as reduções de risco observadas. Em caso afirmativo, deve ser recomendada uma monitorização e orientação mais atentas, especialmente para aqueles que já têm uma velocidade de marcha lenta. Do mesmo modo, as pessoas idosas com velocidade de marcha lenta que ainda não caíram devem ser aconselhadas sobre a prevenção de quedas e devem ser aconselhadas a participar em actividades físicas e exercício (prevenção primária). Além disso, o desaparecimento da redução do risco aos 12 meses pode indicar que uma intervenção contínua e permanente seria adequada para manter a melhoria significativa na redução do risco de queda.

Uma vez que este estudo foi uma análise secundária, não foi adequadamente alimentado para as suas questões de investigação. Os resultados aqui observados devem agora ser testados de forma mais rigorosa num RCT de análise primária. Não houve correção para resultados múltiplos, algo que deve ser incorporado em estudos futuros.

Mensagens para levar para casa

A prevenção de quedas baseada no exercício pode reduzir significativamente o risco de queda. A velocidade basal da marcha demonstrou ser um modificador significativo da eficácia deste programa de intervenção. Isto indica que os indivíduos mais velhos que já sofreram uma queda beneficiam mais de uma intervenção de exercício quando têm uma velocidade de marcha lenta (≤ 0,80 m/s) a curto prazo (6 meses). O efeito desapareceu aos 12 meses, o que indica que poderá ser necessária uma intervenção contínua. Análises secundárias exploratórias indicam que a redução do risco de queda é acompanhada de melhorias na mobilidade funcional (Timed Up & Go) e na função cognitiva (DSST) naqueles com velocidade de marcha lenta na linha de base. Os adultos mais velhos que tenham caído e que tenham uma velocidade de marcha lenta devem ter acesso a intervenções de prevenção de quedas baseadas no exercício e devem ser considerados prioritários para reduzir o risco de quedas subsequentes e o declínio relacionado com o seu estado de saúde.