Introdução

A prevalência de lesões da coifa dos rotadores (RC) é de cerca de 11-13% das pessoas na quinta década de vida, podendo chegar a 80% na oitava. No entanto, apenas 50% das lacerações na quinta década são sintomáticas. A reparação cirúrgica é recomendada para roturas de espessura total e/ou parcial que excedam 50% do tamanho do tendão transversal ou longitudinal. Os estudos biomecânicos sugerem uma imobilização precoce (4-6 semanas) no pós-operatório para evitar a formação de fendas entre o tendão e o osso. Os estudos clínicos indicam um aumento da ADM aos 3-6 meses quando o movimento passivo precoce é imediatamente iniciado no pós-operatório, sem aumentar as reteses. Existem algumas evidências que sugerem que a mobilização ativa precoce pode resultar em maiores taxas de retesamento. No entanto, não há muita literatura em que te possas apoiar. Este estudo pressupõe que os pacientes que recebem 12 semanas de terapia de exercício ativo progressivo (PR) beneficiariam mais no que diz respeito à melhoria da função do ombro, redução da dor e qualidade de vida do que aqueles que recebem terapia de exercício passivo, ou cuidados habituais (UC). Vamos mergulhar.

Métodos

Este ensaio clínico aleatório em dois centros recrutou pacientes com uma idade mínima de 18 anos com um diagnóstico clínico de uma rotura traumática do RC de espessura total, envolvendo o supra-espinhoso. Os doentes com uma rotura do supra-espinhoso de espessura total confirmada pelo cirurgião no peri-operatório foram incluídos e aleatorizados. Foram excluídos os indivíduos com cirurgia prévia ao ombro, OA do ombro, artrite reumatoide ou peri-artrose.

O grupo RP iniciou os exercícios activos assistidos na semana 2, enquanto que o grupo UC o fez na semana 4. O grupo PR foi programado três vezes por semana, o grupo UC uma vez por semana, ambos complementados com exercícios diários em casa. Nas semanas 6-12, ambos os grupos foram confluentes com terapia de exercício supervisionada por fisioterapeuta duas vezes por semana. Os exercícios foram progressivos de acordo com os níveis de função do ombro e adaptados a cada paciente. O programa exato de mobilização era o seguinte:

O resultado primário foi o Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) às 12 semanas de pós-operatório. Este questionário mede a dor, o nível de atividade funcional e a qualidade de vida relacionada com a saúde. As medidas secundárias foram o WORC às 6 semanas e 1 ano. Outras medidas às 6 e 12 semanas e ao fim de 1 ano foram DASH, GRS, NPRS, ADM ativa e passiva, e MVIC. A adesão à intervenção foi medida através de diários de exercício.

Resultados

Os cálculos a priori da dimensão da amostra revelaram que era necessário um total de 82 doentes. Os autores tinham como objetivo um total de 100 pacientes para ter em conta as desistências. Todos os examinadores pós-operatórios não tinham conhecimento da atribuição dos grupos e um consultor estatístico externo efectuou a análise dos dados do resultado primário, sem conhecimento. Os grupos eram semelhantes na linha de base. O intervalo entre o traumatismo e a cirurgia variou entre 3 e 28 semanas. Metade foi submetida a uma reparação artroscópica e a outra metade a uma reparação do deltoide (aberta).

Não se registaram diferenças significativas entre os grupos nas pontuações do WORC. Além disso, não foram encontradas diferenças entre os grupos para nenhuma das medidas de resultados secundários. No entanto, ambos os grupos registaram melhorias clinicamente relevantes. Não se registaram diferenças nas taxas de retear entre os grupos.

Perguntas e reflexões

Trata-se de um estudo muito pragmático, que é algo que nos agrada. Pode facilmente implementar isto na sua prática diária. Os investigadores observam que os seus resultados estão, de certa forma, em consonância com a literatura publicada anteriormente. Reconhecem o facto de que a discrepância na carga entre grupos pode não ter sido suficiente para resultar em mudanças significativas.

Um aspeto que não foi medido, mas que deve ser tido em conta, é que os doentes do grupo de carga precoce poderiam estar mais confiantes na utilização do ombro na vida quotidiana. Este facto requer um estudo adicional para ser investigado.

Nem toda a gente vai querer ouvir isto, mas... Os doentes precisam de fisioterapia nas primeiras semanas? E se os víssemos uma vez para os educar, lhes explicássemos os exercícios de auto-mobilização e lhes garantíssemos que podem contactar-nos quando tiverem dúvidas? Isto pode ser muito interessante em termos de custos e benefícios para o sistema de saúde. Não estou a dizer que isto não é inferior ou superior, estou apenas a pensar em voz alta - não deixar nenhuma pedra por virar.

Fala Nerd para Mim

Este foi um estudo muito bom. Fizeram uma pergunta simples - como deve ser -, construíram um estudo em torno dela e obtiveram resposta. A metodologia foi correcta e o facto de terem recorrido a um consultor estatístico externo deve ser aplaudido. As estatísticas são difíceis, precisamos de profissionais para isso.

Algumas limitações são evidentes. Um deles é o óbvio preconceito de atenção. Os doentes do grupo RP consultaram o seu fisioterapeuta três vezes mais do que o grupo UC. Poder-se-ia pensar que isto resultaria num aumento dos efeitos não específicos nas medidas de resultados subjectivos, mas não resultou em falsos positivos, uma vez que não foram encontradas diferenças. O contacto frequente entre o médico e o doente pode até aumentar a adesão, mas mesmo neste caso não foram encontradas diferenças. Outra limitação é a enorme carga de medidas de resultados secundários. Isto resulta normalmente num aumento do ruído aleatório que é considerado como um efeito estatisticamente significativo. Um exemplo pode ser a escápula ativa às 6 semanas, que foi estatisticamente a favor do grupo RP. Resultados como este podem ser claramente ignorados devido às elevadas taxas de falsos positivos com tantas medidas de resultados. Sendo extremamente crítico, pode dizer-se que é invulgarmente coincidente que os investigadores tenham recolhido o número exato de doentes necessário para o poder estatístico pretendido. Sem querer apontar o dedo, pode ser que seja mesmo uma coincidência.

A carga ativa precoce pode não ser necessária após a reparação da coifa dos rotadores, embora seja necessária mais investigação, como sempre.

Mensagens para levar para casa

• A carga ativa precoce não resultou em resultados superiores
• A carga ativa precoce não aumentou as taxas de retesamento
• A diferença de programa entre os grupos pode não ter sido suficiente, pelo que é necessária mais investigação

Referência

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Efeitos de 12 semanas de terapia de exercício ativo progressivo precoce após reparação cirúrgica da coifa dos rotadores: Resultados de 12 semanas e de 1 ano do ensaio aleatório controlado CUT-N-MOVE. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.