Introdução

A patologia da coifa dos rotadores é uma fonte comum de dor e incapacidade no ombro. Quando o tratamento conservador falha, defende-se a cirurgia. A prática habitual após a reparação de uma rotura da coifa dos rotadores é a imobilização do ombro numa funda durante um máximo de 6 semanas. Uma vez que não é permitido qualquer movimento ativo, os movimentos passivos do ombro visam minimizar a rigidez pós-operatória. No entanto, uma meta-análise efectuada por Houck et al (2017) sugeriu que as mobilizações passivas podem estar relacionadas com o aumento das taxas de retesamento. Nesta ótica, o movimento ativo após a reparação da coifa dos rotadores pode ser uma opção, mas o efeito do movimento ativo precoce do ombro em comparação com a imobilização após a reparação da coifa dos rotadores não é claro. Não deixe de ler para descobrir!

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática com registo prospetivo do protocolo. O quadro GRADE foi utilizado para avaliar a certeza da evidência para os principais resultados. Foi efectuada uma pesquisa exaustiva que incluiu estudos que comparavam o movimento ativo precoce do ombro com o movimento retardado do ombro a partir de 1990. O movimento precoce foi definido como exercícios activos do ombro nas primeiras 6 semanas após a cirurgia.

Os resultados de interesse foram os resultados clínicos (dor, HRQoL, ADM do ombro e força do ombro), eventos adversos/complicações, integridade da coifa dos rotadores e retorno ao trabalho. A integridade da reparação da coifa dos rotadores aos 12 meses após a reparação cirúrgica foi expressa como um rácio de risco (RR) com um IC de 95% com base no número de eventos (re-rutura) por grupo

A dor foi medida utilizando uma escala visual analógica (EVA) e a qualidade de vida foi avaliada com o índice WORC, em que as pontuações mais elevadas reflectem piores resultados. A função foi expressa na Pontuação Constante, em que pontuações mais elevadas indicam uma melhor função.

Resultados

Foram incluídos 8 artigos na revisão e não foram encontradas diferenças nas pontuações de dor, dor nocturna e dor com atividade entre o movimento precoce ou retardado em todos os pontos de tempo. Às 6 semanas, a evidência de qualidade moderada mostra uma pior qualidade de vida no grupo de movimento ativo precoce, mas esta diferença não foi clinicamente importante e desapareceu nos pontos de tempo seguintes. A qualidade moderada indica que não existem diferenças no que respeita à função em todos os pontos de tempo.

De: Silveira et al (2021)

De: Silveira et al (2021)

Evidências de alta qualidade indicam que uma maior amplitude de movimento em flexão ativa para a frente e abdução foi observada no grupo de movimento ativo precoce às 6 semanas, mas esta diferença desapareceu nos outros pontos de tempo. O mesmo se aplica à rotação externa, em que os benefícios se estendem aos 3 e 6 meses. O movimento inicial não resultou em diferenças na rotação interna ou na força.

Os resultados do estudo foram consistentes e houve evidência de certeza moderada de que não houve diferenças significativas entre os grupos em relação às taxas de re-rasgo aos 12 meses após a cirurgia. (RR=1,03, IC 95% (0,66, 1,61) p=0,90). Nenhum dos estudos incluídos relatou resultados de retorno ao trabalho.

De: Silveira et al (2021)

Perguntas e reflexões

Os dados dos estudos elegíveis foram agrupados utilizando um modelo de efeitos aleatórios devido à heterogeneidade prevista entre os estudos. No entanto, os estudos incluídos tinham populações semelhantes (idade, género, técnicas cirúrgicas) e intervenções consistentes, permitindo a meta-análise, pelo que a escolha de utilizar um modelo de efeitos aleatórios para agrupar as intervenções pode ser questionável.

Um aspeto importante a ter em conta é que os estudos incluídos não tinham poder para detetar a integridade da coifa dos rotadores. Apesar da consistência nos seus resultados de não haver danos associados ao movimento ativo precoce do ombro, isto deve ser interpretado com cautela.

Fala-me de nerds

O ano de 1990 foi fixado como limite, o que pode ser uma limitação. No entanto, os autores consideraram que representaria melhor as práticas médicas e de reabilitação contemporâneas após a reparação da coifa dos rotadores e, por isso, esta restrição de data não parece ser uma limitação. Por outro lado, o facto de restringir os estudos incluídos apenas a artigos em inglês constitui uma limitação importante, uma vez que pode introduzir um viés de publicação e de língua.

Os aspectos positivos incluem a pesquisa profunda, a extração de dados e a avaliação do viés por dois revisores independentes. Foram efectuadas análises de sensibilidade no caso de os resultados serem muito heterogéneos. É importante ter em conta o facto de dois estudos apresentarem um risco elevado de viés de seleção, quatro estudos apresentarem um risco elevado de viés de desempenho e um estudo apresentar um risco elevado de viés de deteção.

Mensagens para levar para casa

Embora os benefícios clínicos sejam incertos, o movimento ativo precoce do ombro parece ser seguro, não tendo sido detectada qualquer diferença significativa na integridade da coifa dos rotadores entre os que realizaram movimentos activos do ombro e os que ficaram imobilizados nas primeiras 6 semanas após a reparação da coifa dos rotadores. É muito importante notar que o estudo não teve o poder de examinar as re-rasgaduras, o que pode ter influenciado a conclusão relativamente a este risco. No início do período de recuperação, houve uma maior melhoria na ADM do ombro para aqueles que realizaram movimentos activos do ombro. No entanto, as diferenças foram modestas e provavelmente não são clinicamente importantes.

Referência

Silveira, A., Luk, J., Tan, M., Kang, S. H., Sheps, D. M., Bouliane, M., & Beaupre, L. (2021). Mexer-se ou perder-se? O efeito do movimento ativo precoce nos resultados clínicos após a reparação da coifa dos rotadores: uma revisão sistemática com meta-análise. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(7), 331-344.