Pesquisa
Joelho
10 de abril de 2023
A reconstrução precoce do LCA protege o menisco?
Introdução
Cada vez mais provas sugerem que o tratamento conservador de uma rotura do LCA é tão eficaz como a reconstrução precoce do LCA. Durante muitos anos, a reconstrução do LCA foi vista como um passo essencial na recuperação dos atletas. Atualmente, cada vez mais estudos apontam para a capacidade de cura natural do LCA. A recente análise secundária do ensaio KANON indica mesmo melhores resultados clínicos após o tratamento conservador em LCAs sarados. Outros postulam que uma rotura do LCA causa instabilidade contínua no joelho, o que pode predispor a rotura do menisco. A rotura do menisco é indesejável, uma vez que aumenta o risco de osteoartrose do joelho numa fase posterior da vida. Por isso, o seu estudo procurou responder se a reconstrução precoce do LCA protege o menisco de novas rupturas.
Métodos
Os dados do ensaio COMPARE foram utilizados para determinar se a reconstrução precoce do LCA protege ou não o menisco de novas rupturas. Neste grande ensaio COMPARE foram incluídos doentes com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos com uma rutura aguda do LCA. Foram seleccionados aleatoriamente para uma reconstrução precoce do LCA ou para uma reabilitação seguida de uma reconstrução tardia opcional do LCA após um período de três meses de tratamento primário não operatório. Os resultados deste ensaio clínico randomizado revelaram que as pessoas que foram submetidas a reconstrução cirúrgica precoce melhoraram a perceção dos sintomas, a função do joelho e a capacidade de participar em desportos no seguimento de dois anos. No entanto, os autores sublinharam que a importância clínica deste resultado não é clara, uma vez que metade dos doentes seleccionados para o grupo de reabilitação não necessitaram de reconstrução cirúrgica.
Esta análise secundária estava interessada em saber se as pessoas com reconstrução precoce do LCA tinham ou não um risco reduzido de reconstrução posterior do menisco. Este valor foi utilizado como um indicador para determinar o risco de novas lesões do menisco.
Vamos então COMPARAR os resultados encontrados.
Resultados
Foram incluídas 167 pessoas com uma rotura do LCA. Oitenta e cinco deles foram submetidos a uma reconstrução precoce do LCA, enquanto 82 foram tratados de forma conservadora e puderam optar por uma reconstrução tardia. As características de base mostram grupos comparáveis.
Alguns doentes tinham uma rotura meniscal ao lado da rotura do LCA no início do estudo. Mais uma vez, esta foi igualmente distribuída pelos dois grupos.
Quando se analisa a necessidade de cirurgia ao menisco durante o seguimento de 2 anos, respetivamente 29% e 21% dos doentes no grupo de reconstrução precoce do LCA e no grupo de reabilitação necessitaram de cirurgia ao menisco. Isto conduz a um rácio de risco não significativo de 0,67 (IC 95% 0,40 a 1,12), o que significa que a reconstrução precoce do LCA não protege mais o menisco do que a reabilitação com reconstrução opcional tardia do LCA. Além disso, após a reconstrução do LCA, em ambos os grupos de tratamento, não foram efectuados novos procedimentos meniscais em partes do menisco que não a área que já estava danificada, como se viu durante a reconstrução do LCA. Isto significa que não ocorreram novas lesões do menisco.
Perguntas e reflexões
Mas há mais. Quando olhamos para o que os autores relatam, 23 procedimentos meniscais são efectuados durante a reconstrução precoce do LCA, o que equivale a 28% (23/82). Após a reabilitação, das 41 pessoas que receberam uma reconstrução tardia do LCA, 13 receberam uma intervenção no menisco. Isso equivale a 13/41=32%. Dos 41 que não foram operados à rotura do LCA, 4 foram operados ao menisco, ou seja, 4/41= 10%. Uma leitura rápida leva-nos a pensar que as pessoas do grupo de reabilitação têm 32%+10%= 42% de hipóteses de serem operadas ao menisco. No entanto, se calcularmos a percentagem de pessoas operadas ao menisco, obtemos outro resultado. Depois, no grupo de reabilitação, 17 (4+13) pessoas em 82 dão-nos 20% de pessoas que necessitam de cirurgia ao menisco. Aqui pode ver-se a importância de olhar para os números absolutos. Embora, à primeira vista, se possa pensar que são efectuadas mais cirurgias ao menisco no grupo de reabilitação, os números totais revelam o contrário.
Em que consistiu a intervenção conservadora?
O braço conservador deste ensaio consistiu em 3 meses de fisioterapia supervisionada, seguindo as directrizes holandesas para o LCA. Os exercícios centraram-se no equilíbrio e na propriocepção. No entanto, esta orientação já existia desde 2012. Desde então, a reabilitação do LCA avançou. Assista ao webinar de Bart Dingenen para saber mais sobre a reabilitação atual das lesões do LCA.
Como é que posso saber se a minha rotura do LCA vai sarar espontaneamente?
No estudo de Filbay et al., verificou-se que cerca de 50% dos LCAs rotos cicatrizavam naturalmente. (2023). Mas isto também significa que a outra metade dos doentes tem roturas do LCA sem cicatrização espontânea. Neste estudo, metade dos doentes do grupo de reconstrução tardia opcional do LCA foram reconstruídos. Esta decisão baseou-se apenas na não cicatrização da rotura do LCA ou nos resultados e preferências dos doentes? Os autores indicam que foi possível em caso de instabilidade persistente após um mínimo de 3 meses de fisioterapia supervisionada ou no caso de não terem atingido o nível de atividade desejado após esse período. Mas não sabemos como era o seu LCA na ressonância magnética.
Quando é que existe uma maior probabilidade de não beneficiar da reconstrução do LCA?
O estudo recente de Kaarre et al. (2023), verificaram que 44% das mais de 16.000 pessoas incluídas não conseguiram atingir a mudança mínima importante nas subescalas KOOS Desporto/Rec e Qualidade de Vida. Descobriram que os pacientes mais jovens, as mulheres e aqueles com pontuações de base mais elevadas nestas 2 subescalas KOOS tinham maiores probabilidades de não atingir a Mudança Mínima Importante 1 ano após a reconstrução do LCA. Além disso, as lesões da cartilagem também estavam relacionadas com uma maior probabilidade de não atingir a Alteração Mínima Importante.
Existe uma diferença nos resultados entre as mulheres e os homens? E quanto à idade?
Sim, de acordo com o estudo de Kaarre et al. (2023). No entanto, este facto pode também ser influenciado por diferenças nas estratégias de reabilitação utilizadas e por diferenças na auto-eficácia e nas barreiras psicossociais. Os doentes mais jovens tinham maior probabilidade de não atingir a Alteração Mínima Importante. Isto pode dever-se ao facto de poderem ter exigências mais elevadas em relação ao joelho do que os doentes mais velhos, que podem ter menos expectativas em relação ao funcionamento do joelho após a reconstrução do LCA.
Fala-me de nerds
Estes resultados diferem de outros grandes ensaios, como o ensaio KANON. Este estudo encontrou um risco aumentado de lesões meniscais mediais em pacientes randomizados para reabilitação mais reconstrução opcional do LCA após 5 anos (mas não após 2 anos). Isto pode ser explicado pelo facto de, no ensaio KANON, uma parte das cirurgias ter sido contabilizada por menisco individual, pelo que uma cirurgia meniscal no menisco medial e no menisco lateral foi contabilizada duas vezes. Mas também devido ao facto de o acompanhamento ser mais longo. Com o tempo, podem ocorrer mais eventos traumáticos no joelho, o que pode fazer com que as rupturas do menisco se tornem sintomáticas ao longo do tempo.
Mensagens para levar para casa
A reconstrução precoce do LCA protege o menisco não mais do que a reabilitação e a reconstrução opcional tardia do LCA. O número de intervenções no menisco em doentes com uma rotura do LCA tratados com reabilitação não é diferente dos que são submetidos a uma reconstrução precoce do LCA. Por conseguinte, o seu doente não deve ter medo de danificar mais o menisco se fizer uma reabilitação conservadora
Referência
Referências adicionais
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