Introdução

A dor mecânica no pescoço é uma condição prevalente que pode influenciar muito o bem-estar físico e a qualidade de vida de um indivíduo. A dor no pescoço pode resultar de uma variedade de factores, mas carece de um problema médico subjacente claro (como, por exemplo, uma hérnia discal). Por isso, também é designada por dor cervical inespecífica. Pensa-se que a dor tem origem nas articulações, ligamentos ou músculos localizados na região do pescoço, mas pode interagir com a postura, actividades repetitivas ou factores psicossociais e comportamentais. Existem muitas opções de tratamento, mas as actuais diretrizes de prática clínica recomendam a terapia manual e/ou o agulhamento a seco combinado com exercícios escapulotorácicos em caso de dor no pescoço com défices de mobilidade. No entanto, não se sabe se o tratamento é superior, uma vez que poucos estudos compararam diretamente a terapia manual com o agulhamento seco. Por isso, este estudo comparou o agulhamento seco mais exercício com a terapia manual mais exercício para melhorar a intensidade e as limitações da dor no pescoço.

Métodos

Este estudo recrutou pessoas com dor cervical mecânica (ou dor cervical não específica) a partir de uma amostra de conveniência de pessoas que consultaram uma clínica de fisioterapia em Indiana. Sofriam de dores no pescoço, intermitentes ou constantes.

Neste RCT foram comparados dois grupos. O primeiro grupo recebeu terapia manual e exercício, enquanto o segundo grupo recebeu agulhamento seco e exercício. Ambos os grupos tiveram sete tratamentos de 30 minutos ao longo de 6 semanas, em que 15 minutos foram atribuídos à terapia manual ou ao agulhamento seco e os outros 15 minutos foram dedicados à realização dos exercícios.

As pessoas selecionadas para receberem terapia manual e exercício físico foram submetidas a três manipulações de impulso direcionadas para a junção cervicotorácica, a coluna torácica superior e a coluna torácica média. Também foram submetidos a mobilizações cervicais no segmento mais hipomóvel e nos segmentos acima e abaixo deste segmento hipomóvel da coluna cervical. Estas mobilizações foram deslizamentos posteriores-anteriores centrais e deslizamentos posteriores-anteriores unilaterais.

No grupo aleatoriamente selecionado para receber agulhas secas e exercício, os participantes ficaram em decúbito ventral enquanto o médico se dirigia à musculatura posterior da coluna cervical. Apalpam para encontrar pontos de gatilho nos 5 músculos seguintes ligados à coluna cervical e torácica:

• Rectus Capitis Posterior (Maior e Menor)
• Esplénio da cabeça e pescoço
• Multifidus cervical
• Trapézio superior
• Levator Scapulae

Todos estes músculos foram agulhados, independentemente de apresentarem ou não sintomas à palpação. Desta forma, foram agulhados pelo menos 10 sítios, e no máximo 20 sítios.

Os exercícios que ambos os grupos realizaram foram:

1. Elevação da cabeça do flexor profundo do pescoço em decúbito dorsal 
2. Amplitude de movimento cervical ativa
3. Estica o trapézio superior sentado
4. Fortalecimento do trapézio médio em decúbito ventral 
5. Fortalecimento do trapézio inferior em decúbito ventral 

O resultado primário foi a diferença entre os grupos no Índice de Incapacidade do Pescoço. Neste caso, uma pontuação máxima de 50 é calculada como uma percentagem, sendo que pontuações mais elevadas indicam maior incapacidade. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) para a dor cervical inespecífica é de 5,5 pontos em 50 ou 11%. Os resultados foram avaliados na linha de base, 2 semanas, na alta (após 7 sessões de tratamento) e 12 semanas após a alta.

Os resultados secundários incluíram: 

1. A Escala Numérica de Avaliação da Dor (NPRS) para avaliar a dor, 
2. Escala Funcional Específica do Doente (PSFS) para medir uma função relevante para o doente,
3. Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) para avaliar o medo da dor e a evitação de movimentos da coluna cervical durante as actividades físicas; 
4. Deep Neck Flexor Endurance Test (DNFET) para avaliar a força dos músculos flexores profundos do pescoço; e 
5. Global Rating of Change (GROC) para avaliar a melhoria auto-percebida.

Resultados

Foram recrutados 78 participantes e 40 foram selecionados aleatoriamente para receber terapia manual e exercício, enquanto 38 foram selecionados para receber agulhamento seco e exercício. Os grupos eram semelhantes no início do estudo. 

Ambos os grupos tinham pontuações comparáveis no Índice de Incapacidade do Pescoço de cerca de 28 pontos na linha de base. A análise do resultado primário revelou que ambos os grupos melhoraram. Ainda assim, o grupo da terapia manual mais exercício melhorou mais, resultando numa diferença significativa entre grupos a favor da terapia manual mais exercício às 2 semanas, à alta e aos 3 meses após a alta. Esta diferença entre grupos excedeu a diferença mínima clinicamente importante de 11 pontos para o Índice de Incapacidade do Pescoço aos 3 meses. 

As melhorias dentro do grupo para o grupo de terapia manual mais exercício também excederam a diferença mínima clinicamente importante de 11 pontos em todos os pontos de tempo (2 semanas, alta e 3 meses). No grupo de agulhamento seco mais exercício, as melhorias dentro do grupo apenas excederam a diferença clinicamente importante mínima de 11 pontos na alta, mas isto não se verificou na avaliação de 3 meses, uma vez que a pontuação na alta era inferior à pontuação do seguimento de 3 meses. 

Não foram registados eventos adversos importantes. Apenas alguns eventos adversos menores foram relatados em ambos os grupos, como mostrado aqui.

Todas as análises de resultados secundários apoiaram as conclusões de resultados superiores no grupo de terapia manual mais exercício, exceto no teste de resistência dos flexores profundos do pescoço, em que ambos os grupos melhoraram igualmente. Isto deve-se provavelmente ao facto de ambos os grupos terem participado nos mesmos exercícios e também terem realizado especificamente o exercício de fortalecimento dos flexores profundos do pescoço. 

É interessante notar que os participantes que receberam terapia manual frequentaram menos sessões, mesmo após a alta, do que os participantes do grupo de agulhamento seco mais exercício. Isto é importante porque a terapia manual é muitas vezes criticada por tornar os doentes dependentes do tratamento. No entanto, este facto não foi estudado aqui, mas dá uma visão importante para contrariar esta crítica.

O GROC revelou pontuações de +6 no grupo de terapia manual mais exercício, o que se aproxima da pontuação máxima de +7, o que significa que este grupo classificou as suas queixas como muito melhores do que no início.

Perguntas e reflexões

As intervenções de terapia manual foram em parte prescritivas e em parte pragmáticas. Numa conceção de estudo pragmático, o médico assistente pode escolher como tratar uma pessoa com base nos resultados do exame para esse doente em particular, ao passo que nos estudos prescritivos, o médico só pode aplicar uma técnica de tratamento pré-determinada. A primeira assemelha-se mais à prática clínica, uma vez que se dirige a deficiências específicas encontradas. 

Pensa-se que os resultados inconsistentes e fracos da terapia manual resultam das metodologias prescritivas utilizadas nos estudos. (Short, 2023) Isto pode ser necessário para melhorar a validade interna e aderir ao modelo médico de investigação, mas negligencia a prática clínica, onde não se pode trabalhar com uma abordagem padronizada de um tratamento para todos. Tal como na escola, provavelmente aprendeste a fazer um exame e a usar os resultados para determinar o teu percurso de tratamento, que readaptas com base nas alterações das queixas ao longo do caminho. Então porque é que usas a mesma técnica em todos os pacientes com dores de pescoço inespecíficas na clínica? Por conseguinte, compreendo por que razão o presente estudo combinou ambas as abordagens, por um lado, para se adequar a um desenho de RCT e, por outro lado, para tentar realmente assemelhar-se o mais possível à prática clínica neste desenho de estudo rigoroso.

O que é interessante neste estudo é o facto de a intervenção ter sido dividida ao meio: 15 minutos de terapia manual ou agulhamento seco e 15 minutos de exercício. Muitas vezes, na investigação, vemos que quando uma intervenção é comparada com outra, na maioria das vezes, as intervenções ocupam uma grande parte do tempo programado. Aqui, as intervenções duraram tanto tempo como os exercícios e, na minha opinião, isto pode ser valioso, uma vez que muitas das críticas à utilização da terapia manual e do agulhamento seco se devem à natureza passiva das intervenções. Neste ponto, os autores referem que a realização de exercícios é igualmente importante e que, por sua vez, pode ser importante traduzir esta mensagem para o doente. 

Como terapeuta manual que sou, achei interessante saber mais sobre os procedimentos utilizados neste estudo. A única coisa que me pergunto é porque é que o grupo do agulhamento seco tinha pelo menos 10 locais agulhados nos 5 músculos acima referidos, independentemente dos sintomas. Talvez alguns participantes não tivessem pontos de gatilho e, por isso, não necessitassem de agulhas secas, o que pode explicar porque é que o grupo de agulhas secas teve resultados inferiores. Possivelmente, os participantes que apresentavam certos problemas de mobilidade responderam bem às mobilizações passivas das articulações, mas não tens a certeza, uma vez que este não era um critério de inclusão. Por outro lado, a aleatorização fez com que os grupos fossem iguais na linha de base, mas não foi avaliado previamente qual era o principal fator de dor no pescoço, se eram défices de mobilidade ou de força, o que pode ser uma limitação.

Fala-me de nerds

O ensaio foi registado e não se verificaram desvios ao protocolo. O ensaio foi relatado de acordo com as Diretrizes CONSORT.

Os clínicos responsáveis pelo tratamento receberam três horas de formação para garantir que tratavam os participantes de forma padronizada. Os médicos tinham uma média de 7,4 anos de prática clínica e uma média de 5,6 anos de experiência em agulhamento seco. O avaliador de resultados não tinha conhecimento da atribuição do grupo de participantes e recebeu formação sobre a recolha de dados durante 3 horas. Tinham uma média de 11 anos de experiência.

Foi efectuado um cálculo do tamanho da amostra a priori e determinou-se que eram necessários pelo menos 30 participantes por grupo para obter uma melhoria clínica mínima de 11 pontos percentuais no Índice de Incapacidade do Pescoço. O grupo que recebeu terapia manual mais exercício melhorou mais no Índice de Incapacidade do Pescoço em comparação com o grupo que recebeu agulhamento seco mais exercício aos 3 meses e foi, por isso, superior ao agulhamento seco mais exercício. Esta diferença a favor do grupo de terapia manual foi superior à diferença mínima clinicamente importante aos 3 meses após a alta. 

Mensagens para levar para casa

Este estudo comparou a terapia manual combinada com exercícios com o agulhamento seco combinado com exercícios para dor cervical inespecífica. Os resultados concluíram efeitos superiores na incapacidade relacionada com a dor cervical auto-relatada às 2 semanas, alta e 3 meses. Estes efeitos foram superiores à diferença mínima importante em todos os pontos de tempo. Assim, a terapia manual combinada com exercício foi mais eficaz a curto e médio prazo do que o agulhamento seco mais exercício. 

Referência

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Dry Needling Versus Manual Therapy for Patients With Mechanical Neck Pain: Um ensaio aleatório controlado. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Abr;54(4):1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. PMID: 38284367.  

Referência adicional

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. O impacto dos desenhos de estudo pragmáticos vs. prescritivos nos resultados da dor lombar e cervical quando se utilizam técnicas de mobilização ou manipulação: uma revisão sistemática e meta-análise. J Man Manip Ther. 2018 Jul;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017 Nov 20. PMID: 30042627; PMCID: PMC6055961.