Introdução

As fracturas do rádio distal são uma complicação comum associada a quedas nos idosos. Prevê-se que a incidência aumente nos próximos anos. Atualmente, ainda não foram estabelecidas intervenções de reabilitação baseadas na evidência, o que é surpreendente, uma vez que se espera que a incidência de fracturas do rádio distal aumente nos próximos anos. Quando se opta por uma redução fechada, esta é geralmente seguida de imobilização gessada, seguida de encaminhamento para fisioterapia ou auto-exercício. Investigações anteriores sobre a reabilitação de fracturas do rádio distal mostraram resultados mistos, o que levou à necessidade de estudos comparativos a longo prazo. Reid et al., em 2020, descobriram que adicionar a mobilização com movimento ao exercício e ao aconselhamento acelerava a recuperação da mobilidade da supinação. Isto contradiz os resultados de estudos mais antigos de Wakefield e Watt, publicados em 2000, que questionavam a necessidade de tratamento fisioterapêutico. Por conseguinte, o presente ensaio clínico randomizado pretendia compreender o melhor método de reabilitação da fratura do rádio distal após a moldagem, comparando se a fisioterapia supervisionada, que consiste em exercícios e técnicas de mobilização, era superior a um programa de exercícios em casa, que consistia em auto-exercícios.

Métodos

Este estudo teve como objetivo determinar se a fisioterapia supervisionada é uma opção mais eficaz para a reabilitação da fratura do rádio distal do que um programa de exercícios em casa para melhoria funcional e alívio da dor em pacientes com mais de 60 anos.

Conceção e configuração: A pesquisa foi um ensaio clínico randomizado e controlado, realizado no Hospital Clínico San Borja Arriaran em Santiago, Chile. A aprovação ética foi concedida e o ensaio foi registado prospectivamente.

Participa: O estudo incluiu 74 pacientes com mais de 60 anos de idade com fratura extra-articular multifragmentária A3 do rádio distal. Os critérios de exclusão incluíram qualquer intervenção cirúrgica para redução/fixação de fratura do rádio distal, complicações após a remoção do gesso (como SDRC) ou deficiências cognitivas.

Intervenções: Os participantes foram distribuídos aleatoriamente por dois grupos:

• Grupo de fisioterapia supervisionada: Estes participantes receberam 6 semanas de sessões supervisionadas que envolviam exercícios activos para o pulso e a mão, mobilização articular e treino de capacidades motoras duas vezes por semana.
• Grupo do programa de exercícios em casa: Estas pessoas receberam instruções para um regime de exercícios em casa centrado na redução da dor, exercícios passivos e exercícios musculares dinâmicos durante 6 semanas.

O grupo de fisioterapia supervisionada participou num programa estruturado durante 6 semanas, frequentando doze sessões agendadas duas vezes por semana. Cada sessão incluía vários componentes destinados a melhorar a função do pulso e da mão, reduzir a dor e melhorar a mobilidade geral.

1. A primeira parte de cada sessão consistia em exercícios activos para o pulso e a mão, realizados numa banheira de hidromassagem a 34°C durante 15 minutos. A água quente ajudou a aumentar a mobilidade das articulações e a reduzir a rigidez, preparando as articulações e os músculos para as intervenções subsequentes.
2. Após os exercícios de hidromassagem, os pacientes foram submetidos a técnicas de mobilização articular. Durante as duas semanas iniciais, foi aplicada a técnica de Maitland (Grau II ou III). Esta técnica envolve um ciclo por segundo durante um minuto e tem como objetivo melhorar a mobilidade das articulações e aliviar a dor. Durante as restantes quatro semanas, foi utilizado o método de Kaltenborn, envolvendo mobilizações de deslizamento sustentadas de Grau I. Estas mobilizações foram realizadas nas direcções ântero-posterior e póstero-anterior com o rádio distal estabilizado numa posição neutra, mantendo a integridade articular e aumentando a mobilidade.
3. Além disso, cada sessão incluía exercícios de treino de capacidades motoras concebidos para melhorar a função e a coordenação das mãos. Estes exercícios consistiam em exercícios de força de preensão controlada com biofeedback de pressão visual, exercícios de lançamento de dardos invertidos centrados na precisão do primeiro espaço interósseo e exercícios de retração escapular. Para evitar a dor e a fadiga muscular, os doentes realizaram estes exercícios com repetições de curta duração e baixa intensidade, completando cada exercício 8-10 vezes, mantendo cada tarefa durante cinco segundos e descansando 10-30 segundos entre tarefas.

O grupo do programa de exercícios em casa seguiu um regime de 6 semanas, realizando exercícios diariamente em casa. Inicialmente, cada doente teve uma consulta com um fisioterapeuta que lhe deu instruções pormenorizadas sobre os exercícios. O programa foi dividido em três fases, cada uma com uma duração aproximada de duas semanas.

1. Durante as duas primeiras semanas, os exercícios privilegiaram a redução da dor e o controlo do edema. Os doentes participaram em actividades suaves, como exercícios de alongamento e extensão dos dedos, exercícios de força de preensão, alongamento do antebraço e flexão e alongamento do cotovelo. Também realizaram abdução/adução e rotação externa/interna do braço para manter a mobilidade do ombro.
2. Na terceira e quarta semanas, o foco passou a ser os movimentos activos iniciais sem resistência, continuando com os exercícios de força dos dedos e do punho introduzidos anteriormente e incorporando movimentos do antebraço, cotovelo e braço para melhorar ainda mais a mobilidade e a força das articulações.
3. As duas últimas semanas introduziram exercícios musculares dinâmicos com resistência ligeira para aumentar a força e melhorar a utilização funcional do pulso e da mão. Os doentes continuaram a realizar os exercícios anteriores, aumentando gradualmente a intensidade.

Cada sessão de exercício em casa durava uma hora e os doentes deviam fazer os exercícios diariamente. Os fisioterapeutas monitorizaram a adesão através de chamadas telefónicas semanais, verificando a frequência e a dose dos exercícios

Medidas de resultado: O resultado primário foi a função do pulso e da mão, avaliada através da Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Uma pontuação de 100 representa a pior pontuação funcional, enquanto 0 representa nenhuma incapacidade. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) é de 15 pontos. Os resultados secundários incluíram a intensidade da dor (EVA), a força de preensão e a amplitude de movimento ativa de flexão-extensão do punho.

Resultados

O grupo de fisioterapia supervisionada mostrou melhorias significativamente maiores na função do pulso às 6 semanas e 1 ano, em comparação com o grupo de exercícios em casa. Aos 2 anos, a diferença diminuiu, mostrando apenas uma pequena melhoria a favor da fisioterapia supervisionada.

Resultados secundários:

• Intensidade da dor: Ambos os grupos referiram uma redução da dor, mas o grupo da fisioterapia supervisionada registou uma redução mais substancial às 6 semanas e ao fim de um ano. Aos dois anos, a diferença era mínima.
• ROM: O grupo de fisioterapia supervisionada apresentou maiores melhorias na flexão e extensão do punho às 6 semanas e 1 ano. Este efeito diminuiu ao longo de 2 anos.
• Força de preensão: O grupo de fisioterapia supervisionada manteve ganhos significativos na força de preensão ao longo dos 2 anos de acompanhamento.

Perguntas e reflexões

Este ensaio indica a importância da reabilitação supervisionada da fratura do rádio distal para melhorar a função do pulso a curto (6 semanas) e médio prazo (1 ano). Quando se analisa a história natural das fracturas do rádio distal, os estudos mostram uma diminuição da amplitude de movimento e da força de preensão um ano após a fratura. Dezasseis por cento das pessoas continuam a sentir dores ao fim de um ano. Tendo isto em conta, podes compreender a importância de melhorar os resultados funcionais e diminuir a dor no primeiro ano, tal como demonstrado no grupo de intervenção que seguiu a fisioterapia supervisionada.

Porque é que as diferenças entre grupos, que favoreceram o grupo de intervenção, diminuíram no seguimento a longo prazo de 2 anos? Considerando o resultado primário, as pessoas do grupo do programa de exercícios em casa relataram uma pontuação de 45,9 pontos às 6 semanas, enquanto o grupo de intervenção relatou uma pontuação de 27,3 simultaneamente. Isto levou a uma grande diferença entre grupos que excedeu a MCID de 15 pontos. No entanto, as pontuações de base de ambos os grupos não foram mencionadas. Não podemos, portanto, dizer se houve uma grande diferença entre os grupos na linha de base e que isso levou a essa diferença entre os grupos. Também pode ter sido possível que o grupo de exercício em casa não tenha melhorado de todo desde o início até às 6 semanas, o que levou à diferença entre os grupos. Por conseguinte, subsistem algumas dúvidas. Uma vez que as pontuações de base não foram apresentadas no documento, é necessário clarificar quais as pontuações com que os grupos começaram. Pode ser possível que o grupo de controlo tenha começado o ensaio com pontuações muito piores do que o grupo de intervenção e esta incerteza deve ser tida em conta.

Fala-me de nerds

O estudo foi registado prospectivamente e as intervenções foram descritas de acordo com a declaração CONSORT. Dois avaliadores externos e o estatístico foram cegados para a alocação dos grupos, mas o fisioterapeuta que realizou as intervenções e os participantes não foram cegados. As intervenções foram padronizadas para garantir que todos os pacientes do mesmo grupo recebessem o mesmo tratamento.

Este estudo sublinha a necessidade de protocolos de fisioterapia supervisionados nas fases iniciais da reabilitação de idosos com fracturas do rádio distal. É importante salientar que os resultados do estudo se aplicam a adultos mais velhos submetidos a tratamento não cirúrgico com fratura extra-articular do rádio distal. A homogeneidade da amostra, nomeadamente a exclusão de fracturas tratadas cirurgicamente, limita a generalização a todos os doentes com uma fratura distal do rádio.

O acompanhamento a longo prazo revelou que, embora a fisioterapia supervisionada ofereça benefícios significativos no início, essas vantagens diminuem com o tempo. A melhoria sustentada da força de preensão sugere que os ganhos funcionais específicos podem persistir durante mais tempo com uma intervenção supervisionada.

Este estudo fornece evidências valiosas para a tomada de decisões clínicas, defendendo a fisioterapia supervisionada precoce na reabilitação de fracturas do rádio distal em adultos mais velhos.

Nenhum doente abandonou o estudo, o que pode indicar que as intervenções eram viáveis para os doentes inscritos.

Mensagens para levar para casa

A reabilitação conservadora da fratura do rádio distal após imobilização gessada favorece a fisioterapia supervisionada a curto e longo prazo. Aos 2 anos, a diferença entre as intervenções desapareceu e apenas a força de preensão continuava a ser significativamente melhor no grupo intervencionado. Este estudo realça a importância da reabilitação supervisionada para alcançar resultados funcionais óptimos a curto e médio prazo e o alívio da dor em doentes idosos com fracturas da extremidade distal do rádio. Embora os programas de exercício em casa possam ser benéficos, as sessões supervisionadas proporcionam melhorias superiores na fase inicial. No entanto, não ficou claro quais foram as pontuações de base no resultado primário, e esta limitação deve ser considerada.

Referência

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Eficácia da fisioterapia supervisionada versus um programa de exercícios em casa em pacientes com fratura do rádio distal: um ensaio controlado aleatório com um seguimento de 2 anos. Fisioterapia. 2024