Introdução

Acredita-se que a instabilidade lombar contribui significativamente para os subgrupos de dor lombar (prevalência que varia entre 13-33%) e é frequentemente ignorada na prática clínica. A instabilidade é definida como uma diminuição da capacidade dos estabilizadores da coluna vertebral para manter a zona neutra dentro dos limites fisiológicos do movimento. Até à data, os clínicos que diagnosticam a instabilidade lombar clínica baseiam-se sobretudo em imagens médicas, o que é bastante notável, uma vez que estas imagens pressupõem instabilidade estrutural. No entanto, os resultados da imagiologia médica nem sempre correspondem à patologia e, por conseguinte, esta norma de ouro pode ser questionada. Destacamos este artigo por ter feito um esforço significativo para investigar não tanto a instabilidade lombar estrutural, mas sim a clínica (CLI) a partir de vários achados e testes propostos na literatura anteriormente.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal que incluiu 200 participantes entre os 40 e os 60 anos com dor lombar durante um período de 3 meses. Os doentes foram classificados em 2 grupos: um grupo CLI e um grupo com outras patologias da coluna vertebral.

Um conjunto de 4 testes para o diagnóstico da instabilidade lombar clínica foi efectuado por um fisioterapeuta:

• Sinal de apreensão: Um teste positivo foi uma sensação de "colapso" da região lombar com o início súbito de dor lombar durante as actividades de vida diária na semana anterior.
• Apanhado de instabilidade com e sem a manobra de abdominal drawing in (ADIM): Inclinar-se para a frente o mais possível a partir da posição de pé e voltar à posição erecta. Um teste era positivo quando os pacientes mostravam uma capacidade limitada de voltar a ficar de pé sem o ADIM em comparação com o ADIM.
• Sinal de apanha dolorosa com e sem o (ADIM): Os doentes foram colocados em posição supina no banco de exame e foi-lhes pedido que levantassem ambas as pernas o mais alto possível e que as baixassem lentamente para trás. Este teste foi considerado positivo se um início súbito de dor lombar impossibilitasse a descida lenta das pernas sem o ADIM, em comparação com a capacidade de descer lentamente ambas as pernas com o ADIM.
• Teste de Instabilidade Prona (PIT): O examinador avalia o deslizamento AP segmentar para a coluna lombar quanto a rigidez e provocação de dor com o doente deitado com o tronco em decúbito ventral e os pés apoiados no chão. Se fosse encontrado um segmento doloroso, os doentes tinham de endireitar as pernas para contrair a musculatura das costas e da anca. Este teste foi positivo com a residência de dor provocada com o deslizamento AP com as pernas esticadas. Clique aqui para ver a descrição do vídeo.

Este grupo foi então testado em relação a um padrão de referência auto-construído que continha 13 sinais recomendados na anamnese e 6 achados no exame físico, tal como proposto em estudos anteriores. Um cirurgião ortopédico avaliou a presença destes achados. O padrão de referência foi considerado positivo quando estavam presentes 7 e 3 sinais, respetivamente, da anamnese e do exame físico.

• Sinais históricos: 1) relata sensações de "ceder" ou de as costas "cederem", 2) auto-manipulador, 3) crises ou episódios frequentes de sintomas, 3) história de travamento ou bloqueio doloroso durante a torção ou flexão da coluna vertebral, 4) dor durante actividades de transição, 5) dor aumentada com movimentos súbitos, triviais ou ligeiros, 6) dificuldade em sentar-se sem apoio e melhor com apoio para as costas, 7) piora com posturas sustentadas e diminuição da probabilidade de se reportar a uma posição estática, 8) a condição está a piorar progressivamente, 9) história crónica de perturbação a longo prazo, 10) alívio temporário com cinta lombar ou espartilho, 11) relatos de episódios frequentes de espasmos musculares, 12) medo e diminuição da vontade de se mover, e 13) relatos de lesões ou traumatismos anteriores nas costas.
• Achados do exame físico: 1) o sinal da mão a subir pelas coxas para voltar à posição vertical, 2) a inversão do ritmo lombopélvico, 3) o teste de cisalhamento posterior, 4) os testes de movimento intervertebral passivo, 5) o teste ativo de elevação da perna direita e 6) a escala de Beighton.

Resultados

Um grupo de 3/4 testes positivos foi o grupo de testes mais exato em termos globais, com o LR+ mais elevado (5,8) e a segunda especificidade mais elevada (91,7%), mas a segunda sensibilidade mais baixa (47,8%) e o LR- (0,6). O agrupamento de dois dos quatro testes clínicos apresentou a segunda maior sensibilidade (89,1%), LR+ (2,4) e LR- (0,2).

Fala-me de nerds

Embora os autores tenham feito um esforço substancial para estudar o diagnóstico da CLI, este estudo apresenta várias falhas. Em primeiro lugar, os participantes foram recrutados num departamento de ortopedia de um hospital, o que pode fazer com que doentes com lombalgia mais grave tenham entrado no estudo, limitando assim a generalização. Foi utilizada uma técnica de "amostragem de conveniência", que recruta doentes de um grupo facilmente acessível ou altamente interessado em participar. Por conseguinte, a amostra pode não refletir totalmente todos os doentes com lombalgia. Além disso, foram excluídos os doentes que apresentavam uma incapacidade de mover ativamente a coluna lombar devido a dor intensa/espasmos musculares, o que pensamos poder ser um sinal de CLI. Além disso, não foi indicado se o tamanho da amostra necessário foi determinado a priori ou a posteriori e o fluxograma não indicou quantos pacientes no total foram avaliados para elegibilidade.

Surgem outros problemas com o chamado teste de referência "gold standard". Uma vez que é composto por vários testes imperfeitos, não podemos assegurar que o teste de referência seja um verdadeiro padrão de ouro, introduzindo possivelmente um enviesamento do padrão de referência imperfeito, pelo que é necessário ter cuidado ao interpretar a exatidão do diagnóstico do agrupamento proposto. No entanto, foi uma boa opção considerar este padrão de referência composto, uma vez que evitou o diagnóstico de CLI através de achados estruturais avaliados em imagens médicas. O ortopedista avaliou a presença de um resultado positivo ou negativo no padrão de referência. Isto pode ser um problema, uma vez que os cirurgiões ortopédicos podem encarar a dor lombar de forma diferente dos fisioterapeutas. Além disso, não é certo que a escolha de 7 achados da história e 3 achados do exame físico que têm de estar presentes para um padrão de referência positivo tenha sido determinada arbitrariamente ou com base em provas propostas na literatura. Por último, mas não menos importante, o risco de enviesamento de incorporação está presente, uma vez que alguns dos testes de índice fazem parte do teste de referência.

Mensagens para levar para casa

• Um conjunto de pelo menos 3 de 4 testes clínicos positivos foi considerado útil para o diagnóstico de instabilidade lombar clínica; no entanto, na ausência de um verdadeiro padrão de ouro clínico, esta conclusão deve ser tomada com precaução.
• Se for efectuada uma anamnese exaustiva, o agrupamento proposto pode ajudar a avaliar melhor a possibilidade da presença de instabilidade lombar clínica.

Referência

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Utilidade clínica de um conjunto de testes como ferramenta de apoio ao diagnóstico de instabilidade lombar clínica. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.