Introdução

A disfagia ou dificuldades de deglutição podem estar presentes numa grande variedade de doenças neurológicas (como a ELA e a doença de Parkinson) frequentemente encontradas na prática da fisioterapia. Na maioria das vezes, estes problemas de deglutição são tratados por alguém especializado em terapia da fala, mas como estes pacientes também consultam a prática da fisioterapia para as comorbilidades relacionadas, seria interessante saber se a nossa profissão poderia ser útil no apoio à reabilitação da deglutição por qualquer meio. O objetivo deste artigo foi analisar o efeito de exercícios de flexão craniocervical na ativação dos músculos supra-hióideos durante a deglutição.

Métodos

Oitenta participantes saudáveis com idades compreendidas entre os 17 e os 29 anos foram incluídos neste ensaio aleatório controlado. Obtiveram menos de 3 pontos no Eating Assessment Tool 10, que é um instrumento auto-administrado de resultados específicos dos sintomas da disfagia. Uma pontuação superior a 3 pontos indica uma perturbação da função de deglutição. A pontuação inferior a 3 confirma que a função de deglutição destes participantes é normal.

A intervenção consistiu num treino de 4 semanas de exercícios de flexão craniocervical. Este treino foi realizado durante 5 dias por semana e com uma duração de 20 a 30 minutos. Entretanto, o grupo de controlo não recebeu qualquer intervenção. O treino exigia que o participante acenasse para realizar um movimento de flexão da coluna cervical superior e o mantivesse durante 10 segundos. Isto foi repetido 10 vezes com um intervalo de 3 a 5 segundos entre cada repetição. Se o participante fosse capaz de manter a contração corretamente durante 10 repetições de 10 segundos, passava para o nível seguinte. A pressão do estabilizador foi aumentada progressivamente de 20-30 mmHg, em incrementos de 2 mmHg cada. Assim, poder-se-ia progredir de 20 mmHg para 22 mmHg, para 24 mmHg, ... etc., até se atingir o nível de 30 mmHg.

As medidas de resultado incluíram:

• O teste de flexão craniocervical (TFCC): O CCFT é realizado para avaliar o controlo e a resistência dos músculos cervicais profundos: o M. Longus Capitis e o M. Longus Colli. Um sensor de pressão (o Stabiliser) foi colocado sob o pescoço do participante, entre o lóbulo da orelha e o queixo, com o participante em posição supina. O sensor de pressão foi posicionado e insuflado até uma pressão inicial de 20 mmHg. Foi pedido ao participante que executasse um movimento de aceno de cabeça e o movimento foi controlado pelo examinador para garantir uma execução correta, sem ativação dos músculos superficiais.
• A distância entre o trago e a parede: Este teste mede o grau em que o participante tem uma postura de cabeça para a frente. O sujeito é colocado com as costas, escápulas e nádegas contra a parede, com os calcanhares a 10 centímetros da parede. A partir desta posição, puxa o queixo para dentro o mais possível. Mede a distância entre o tragus e a parede.
• Utilizando um goniómetro, a amplitude de movimento cervical foi medida em flexão, extensão, flexão lateral e rotação.
• A força muscular cervical foi avaliada utilizando a avaliação manual da força muscular de Kendall. A força foi classificada de 0 a 5 utilizando o método de Kendall, que é comparável ao método do Medical Research Counsil (MRC).

• A ativação dos músculos supra-hióideos (M. Digástrico, M. Milohioideu, M. Estilo-hioideu, M. Geniohioideu) foi avaliado com EMG de superfície.
  • A contração isométrica voluntária máxima (CIVM) destes músculos foi avaliada pedindo aos participantes que abrissem o maxilar o mais possível contra uma resistência constante aplicada pelo avaliador durante 6 segundos.
  • Em seguida, a ativação dos músculos supra-hióideos foi avaliada durante uma tarefa de deglutição. Foi pedido aos participantes que engolissem 10 ml de água de uma só vez, como é frequentemente feito no rastreio da disfagia. Os sinais EMG durante esta tarefa foram registados.

A partir do CCFT, foram calculados a pontuação de ativação e o índice de desempenho. A pontuação de ativação é o número de repetições de 10 segundos que são executadas corretamente. O índice de desempenho é calculado multiplicando o aumento de pressão pelo número de repetições corretas realizadas. Por exemplo, quando um participante atinge o nível de 24 mmHg e consegue mantê-lo corretamente durante 10 segundos por 6 vezes, o índice de desempenho é 4×6=24. Quando o nível de pressão de 30 mmHg é atingido durante 10 repetições corretas de 10 segundos, o índice de desempenho atinge o seu máximo de 10×10=100.

Resultados

Vejamos os resultados, os exercícios de flexão craniocervical podem melhorar a função da deglutição? Foram incluídos 80 indivíduos saudáveis. Os participantes nos grupos de intervenção e de controlo eram iguais no início do estudo.

A pontuação de ativação no início do estudo era de 2,15 no grupo de controlo e de 2,54 no grupo de intervenção. A diferença entre os grupos na pontuação de ativação foi de 3,41 após as quatro semanas.

A análise do índice de desempenho calculado revelou que a diferença entre os grupos favoreceu o grupo de intervenção com um aumento de 23,7 (IC 95% 18,93-28,47) desde a linha de base até à 4ª semana.

A postura da cabeça para a frente diminuiu em ambos os grupos e a diferença entre os grupos foi de -0,89 (IC 95% -1,11 a -0,66).

Não foram observadas diferenças entre os grupos para a amplitude de movimento do pescoço, exceto para a rotação esquerda. A força muscular foi significativamente maior no grupo de intervenção para os extensores.

Considerando as análises EMG, o estudo mostrou que a amplitude de pico dos músculos supra-hióideos diminuiu em -8,54 (IC 95% -15,17 a -1,91). A amplitude média supra-hióidea diminuiu em -6,09 (IC 95% -10,01 a -2,17), ambos os resultados favorecendo o grupo de intervenção.

Perguntas e reflexões

Quando é que o movimento de flexão craniocervical não é realizado corretamente? Os autores descrevem-no claramente no seu artigo. Os autores classificaram o teste como incorretamente realizado quando:

• A pressão aumenta inicialmente com mais de 2 mmHg
• O movimento é executado demasiado depressa
• Os músculos superficiais contraem-se
• A pressão não volta ao ponto de partida quando o participante relaxa
• Perde o ângulo lordótico ou o indivíduo levanta a cabeça

Podes controlar estas formas incorrectas quando dás os exercícios de flexão craniocervical aos teus pacientes.

O estudo encontrou diferenças significativas a favor do grupo de intervenção para a melhoria da execução dos exercícios de flexão craniocervical (pontuação de ativação e desempenho), da distância tragus-parede, da rotação esquerda e da força muscular dos extensores. A análise EMG revelou que foi necessária uma menor ativação dos músculos supra-hióideos durante a tarefa de deglutição. Parece que os exercícios de flexão craniocervical melhoram a função da deglutição.

Não foram observadas melhorias na amplitude de movimento da coluna cervical, exceto na rotação esquerda, mas como este foi o único resultado que melhorou aqui, foi possivelmente um erro de tipo I.

Foi observada uma ligeira melhoria na postura da cabeça para a frente no grupo de intervenção. Tanto quanto sabemos, a diferença mínima clinicamente importante (MCID) para a medição do trago à parede não está determinada para populações saudáveis. A maior parte da investigação centra-se em pessoas com espondilite anquilosante e, nesta amostra, 1-2 centímetros de melhoria é geralmente considerado o MCID.

Foi observado um aumento da força dos extensores cervicais, no entanto, o facto de não ter sido avaliada com dinamometria torna a interpretação algo incerta. No entanto, a relação entre a flexão da coluna cervical superior e a extensão da coluna cervical inferior está bem estabelecida. O facto de as pessoas terem aprendido a utilizar os flexores cervicais profundos da coluna cervical superior pode ter levado a uma utilização mais eficiente dos extensores da coluna cervical inferior, contribuindo para a extensão. Por outro lado, pode ser um achado que indique que as pessoas nem sempre executam bem a flexão cervical superior profunda, mas que, em vez disso, executam uma extensão cervical e, consequentemente, melhoram a sua força nos extensores cervicais. Não foi mencionado se a intervenção foi supervisionada, pelo que pode ser o reflexo de uma forma incorrecta de realizar o exercício de flexão cervical profunda.

Uma diminuição da ativação dos músculos supra-hióideos significa que são necessárias menos unidades motoras para realizar a mesma tarefa de deglutição. Esta é uma descoberta importante para as pessoas com doenças neurológicas.

Fala-me de nerds

O grupo de controlo não recebeu qualquer intervenção. Conheciam o objetivo do estudo e os procedimentos antes da aleatorização? Se soubessem, possivelmente não esperariam benefícios quando fossem selecionados para o grupo que não faz nada. Neste caso, seria lógico que o grupo de intervenção esperasse que os exercícios de flexão craniocervical melhorassem a função da deglutição.

Não foi mencionado no artigo se a intervenção foi supervisionada ou realizada em casa. Como tal, não podemos afirmar com segurança que os exercícios foram realizados corretamente ou corrigidos pelos investigadores.

Não foram obtidas medições objectivas da força, o que pode influenciar os resultados. O mesmo investigador conduziu os tratamentos e as avaliações, pelo que não houve ocultação do avaliador, o que também pode ter induzido um viés nos resultados. Não são fornecidos muitos pormenores sobre o processo de aleatorização.

Mensagens para levar para casa

A eficácia dos músculos supra-hióideos, que ajudam na deglutição, pode ser aumentada através de um treino de flexão cervical profunda. Esta intervenção pode ajudar as pessoas com problemas de deglutição, como os que se verificam frequentemente em doenças neurológicas. O desempenho dos músculos flexores cervicais profundos aumentou e isso reflete uma melhor estabilização da coluna cervical superior durante a tarefa de deglutição, o que diminui a ativação necessária dos músculos supra-hióideos. De facto, estudos anteriores também demonstraram que a deglutição na posição de queixo para baixo é mais eficaz e reduz o risco de aspiração. Assim, os exercícios de flexão craniocervical melhoram a função da deglutição nesta população saudável.

Referência

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. The effect of craniocervical flexors endurance training on suprahyoid muscle activation in healthy adults: Um ensaio aleatório controlado. J Oral Rehabil. 2024 Abr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Publica antes de imprimir. PMID: 38661347.