Introdução

A dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores (RCRSP) continua a ser uma das condições músculo-esqueléticas mais comuns para as quais as pessoas procuram cuidados. O debate sobre a utilização ou não de uma injeção de corticoesteróides para o alívio do RCRSP está em curso, apesar de serem recomendadas intervenções ativas. Os potenciais benefícios (a curto prazo) devem ser captados e analisados quanto aos riscos e efeitos secundários associados. Nesta perspetiva, a presente revisão sistemática procurou focar-se na eficácia de uma injeção de corticoesteróides na RCRSP e comparou-a com intervenções relacionadas com a Fisioterapia ou como tratamento autónomo.

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática com meta-análise e o protocolo foi registado prospectivamente. Foram incluídos adultos de 18 anos ou mais que foram afectados pelo RCRSP. Os autores utilizaram uma definição alargada de RCRSP (incluindo os termos de pesquisa "pinçamento", "tendinite", "tendinopatia", "bursite subacromial" e "rupturas parciais da Coifa dos Rotadores") devido a inconsistências nos relatórios e incertezas em torno do diagnóstico desta condição. 

As intervenções estudadas intervenções incluíram:

• O experimental: injecções únicas ou múltiplas de corticoesteróides apenas no espaço subacromial, isoladamente ou em combinação com uma injeção anestésica ou qualquer outra intervenção de fisioterapia.
• O comparador: intervenção de fisioterapia isolada, incluindo exercício, terapia manual ou agentes físicos, isoladamente ou em combinação uns com os outros.

Resultados de interesse incluem:

• Dor, medida 
• Função ou deficiência
• Qualidade de vida
• Melhoria global avaliada pelo doente
• Eventos adversos

Os dados foram recolhidos e subdivididos em seguimento de curto (≤ 6 semanas), médio (6-12 semanas) e longo prazo (> 12 semanas). Nos casos em que os estudos tinham vários tempos de avaliação, foi utilizado o mais longo. As diferenças negativas favorecem a intervenção experimental. 

Resultados

Um total de 15 estudos foram incluídos na revisão sistemática, analisando 1785 participantes. Quase metade dos estudos foram efectuados na Turquia, mas esta representava menos de 25% da população total incluída. 

Todos os estudos foram considerados como tendo um elevado risco de viés de desempenho e de deteção. 

Injeção de corticoesteróide para RCRSP mais anestésico mais exercício versus exercício

A partir da meta-análise de 708 participantes (um estudo), verificou-se, com certeza moderada, que as injecções adicionais de corticoesteróides foram mais eficazes na redução da dor e na melhoria da função a curto prazo do que o exercício isolado. Não se registaram diferenças no seguimento a médio e longo prazo. Um outro RCT de 40 participantes que não foi adequado para meta-análise não encontrou qualquer efeito no seguimento a curto ou a longo prazo. 

Injeção de corticoesteróide mais anestésico mais terapia manual mais exercício versus terapia manual mais exercício

A análise descritiva de 317 participantes revelou que a adição de uma injeção de corticoesteróide foi mais eficaz no alívio da dor a curto prazo, mas não no seguimento a médio ou longo prazo, com um grau de evidência baixo a muito baixo. Da mesma forma, para as melhorias funcionais, o seguimento a curto mas também a médio prazo favoreceu uma injeção adicional de corticoesteróides, que não foi mantida a longo prazo. 

Injeção de corticoesteróides mais anestésico mais exercício versus agentes físicos mais exercício

Evidências de qualidade muito baixa de análises descritivas em 196 participantes concluíram que não houve diferença na dor e função entre os grupos no seguimento a curto ou médio prazo. Os agentes físicos estudados foram a corrente interferencial, a estimulação eléctrica nervosa transcutânea, a terapia por ultra-sons e as bolsas de calor/gelo. 

Injeção de corticoesteróides versus terapia manual e exercício

Em 145 participantes, as análises descritivas encontraram evidências de certeza muito baixa para nenhuma diferença na dor e na função entre os grupos no seguimento a curto, médio ou longo prazo. 

Injeção de corticoesteróide mais anestésico mais exercício versus Colocação de FITA ADESIVA mais exercício

Os dados meta-analisados de 131 participantes mostraram, com base em evidências de certeza muito baixa, não haver diferença na dor e na função entre as intervenções no seguimento a curto ou médio prazo. Os dados do estudo não meta-analisado, que incluiu 39 participantes, concluíram que a Colocação de Fita Adesiva Kinesio mais exercício foi mais eficaz para a melhoria funcional no seguimento a curto e médio prazo, em comparação com o mesmo programa de exercício com injeção adicional de corticoesteróide.

Injeção de corticoesteróides mais anestésico versus acupunctura mais exercício

Um RCT (análise descritiva) com 99 participantes concluiu que havia evidência de certeza muito baixa de que não havia diferença na dor e na função no seguimento a curto, médio e longo prazo. 

Injeção de corticoesteróides com anestésico versus diatermia por micro-ondas

Um RCT (análise descritiva) com 92 participantes tinha evidência de certeza muito baixa mostrando que não havia diferença na dor e na função entre as intervenções no seguimento a curto, médio e longo prazo. Exceto que a dor no seguimento a médio prazo favoreceu a injeção de corticoesteróide. 

Injeção de corticoesteróide mais anestésico mais terapia manual mais exercício versus terapia manual mais exercício mais TERAPIA MANUAL

Evidências de certeza muito baixa de 42 participantes não encontraram evidências de uma diferença na função a curto prazo numa análise descritiva. No entanto, no seguimento a médio prazo, a terapia manual, o exercício e a TERAPIA FUNCIONAL foram mais eficazes em termos de melhorias funcionais. 

Injeção de corticoesteróide mais anestésico versus ESWT

Um RCT com 26 participantes mostrou descritivamente, com um grau de certeza muito baixo, que uma injeção de corticoesteróide mais uma injeção de anestésico foi mais eficaz na redução da dor e na melhoria da função a curto prazo, em comparação com uma única sessão de ESWT.

Eventos adversos

Infelizmente, apenas 8 estudos registaram efeitos adversos. Felizmente, os eventos adversos registados foram de natureza transitória e, na sua maioria, associados à inserção da agulha, causando alguma dor. 

Perguntas e reflexões

Apenas uma das comparações se baseou em evidência de certeza moderada: as injecções de corticoesteróides mais a injeção anestésica mais o exercício foram mais eficazes na redução da dor e na melhoria da função às 8 semanas, em comparação com o exercício isolado. Este efeito não se manteve a médio prazo (26 semanas) ou a longo prazo (52 semanas). Isto significa que, da 8ª à 26ª semana, o grupo que faz exercício obtém resultados semelhantes aos do grupo que recebe injecções para além do exercício. Esta pode ser uma informação importante para o paciente decidir se opta ou não por uma injeção de corticoesteróide para RCRSP com uma injeção analgésica adicional. A extensão da dor e a situação do indivíduo serão cruciais para tomar esta decisão. 

Por outro lado, como nem todos os estudos relataram os efeitos adversos destas injeções, não devemos subestimar a possibilidade de riscos associados. O facto de alguns estudos não terem relatado efeitos adversos não significa que não tenham ocorrido efeitos adversos. É importante salientar que foram excluídos outros tipos de injeções para além das injeções de corticoesteróides para o RCRSP (plasma rico em plaquetas, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, ácido hialurónico) ou injeções de corticoesteróides noutras localizações anatómicas que não o espaço subacromial. 

A heterogeneidade dos estudos deve ser analisada com atenção em estudos futuros. Como o RCRSP é um termo abrangente que engloba diferentes etiologias da dor, o próprio sujeito do estudo também pode ter uma heterogeneidade substancial, que não pode ser contabilizada diretamente. O RCRSP inclui tipicamente a tendinopatia da coifa dos rotadores, a Síndrome de dor subacromial, as roturas de espessura parcial da coifa dos rotadores e a bursite subacromial. Mas como os sintomas se sobrepõem, esta patologia é abrangida pelo RCRSP. Apesar do facto de sermos confrontados com uma fraca precisão diagnóstica em torno do ombro, a utilização do RCRSP para incluir um amplo espetro de distúrbios que conduzem a caraterísticas de dor semelhantes, a mudança de rótulos patológicos específicos da estrutura pode ser feita para uma forma funcional e baseada na carga. 

A forma como a dor do doente é rotulada pode influenciar significativamente as expectativas. Por exemplo, o pinçamento do rótulo pode afetar negativamente e dificultar a recuperação de alguém devido a crenças incorrectas sobre a dor. Neste estudo que analisámos, foram incluídas outras definições para além do RCRSP, incluindo o pinçamento, o que também pode ter levado a inconsistências nos resultados. Por exemplo: alguém que pensa que o tendão está inflamado (-ite) pode responder melhor a uma injeção de corticoesteróide do que alguém que sabe que o tendão é menos tolerante à carga.

A revisão sistemática não se baseou em testes ortopédicos para o diagnóstico, devido à sua baixa fiabilidade. No entanto, um conjunto de testes tem uma fiabilidade adequada, uma vez que combina os melhores testes ortopédicos. Considera-se positiva a combinação de 3 ou mais de 5 testes positivos dos testes abaixo mencionados, o que está relacionado com 75% de sensibilidade, 74% de especificidade, 2,93 de razão de verosimilhança positiva e 0,34 de razão de verosimilhança negativa. 

1. Efetuar o teste Hawkins-Kennedy
2. Efetuar o teste de Neer
3. Fazer o sinal do arco DOR
4. Efetuar o teste da lata vazia/jobe
5. Efetuar rotação externa resistida na posição zero

As roturas parciais da CR também foram elegíveis para inclusão, ao longo do espetro da patologia relacionada com a Coifa Dos Rotadores, mas é importante notar que as roturas de espessura total foram excluídas. Infelizmente, não foi mencionado com exatidão em que base se diferenciavam as rasgaduras parciais das rasgaduras de espessura total. Não deveríamos evitar de todo a injeção de corticoesteróide para o RCRSP, sabendo que a sua aplicação em caso de rutura de espessura parcial aumenta o risco de uma rutura de espessura total ao fim de 12 semanas? No estudo prospetivo de Ramírez et al. (2014), 17% dos participantes com rasgos parciais desenvolveram um rasgo de espessura total às 12 semanas pós-injeção de corticoesteróide. Embora este não tenha sido um estudo controlado e, por conseguinte, os factores de confusão possam ter influenciado os resultados, colocar os doentes neste risco parece ser cuidadosamente considerado no caso de cada indivíduo, em vez de ser realizado por rotina. 

Os autores optaram por incluir um amplo espetro de Fisioterapia, incluindo algumas formas que utilizavam aplicações físicas como o calor ou a diatermia por micro-ondas. Para além do facto de não ter sido encontrada qualquer diferença nesta comparação, estas aplicações não devem ser consideradas como o foco da nossa profissão. A utilização destas aplicações pode variar muito de país para país, tal como demonstrado por Swinkels et al. já em 2008, como se pode ver no quadro seguinte. O facto de quase metade dos estudos terem sido realizados na Turquia, por exemplo, pode ser considerado como uma forma de preconceito geográfico. Os factores contextuais podem ser diferentes consoante os contextos de prestação de cuidados e os países. Apesar de os estudos efectuados na Turquia representarem <25% da população estudada, este facto deve ser tido em conta. Não torna os resultados do estudo inválidos, mas a generalização pode ser afetada.

Fala-me de nerds

É importante ter em conta que a comparação de injecções de corticoesteróides mais injeção anestésica mais exercício versus exercício foi meta-analisada com base num único estudo. Por conseguinte, não pode ser considerado como uma meta-análiseembora fosse esse o objetivo do presente documento. Uma vez que houve apenas um estudo, não há resultados para agrupar, não há heterogeneidade para avaliar e não pode haver um ganho de precisão dos efeitos. O título do artigo pode ser considerado enganador, e aqueles que não podem aceder ao PDF irão provavelmente basear-se erradamente nas conclusões retiradas do resumo, que apresenta as conclusões de apenas um ensaio clínico aleatório (Hopewell et al. 2021). Embora este RCT tenha tido o menor risco de viés de todos os estudos, o documento atual que resume este RCT não deve ser considerado como evidência de nível 1a.

Os outros estudos que forneceram dados para meta-análise tinham um risco de viés questionável. Incluíram 131 participantes no total, mas ambos os estudos foram realizados na Turquia, o que pode limitar a generalização. A meta-análise não encontrou qualquer diferença entre a injeção de corticoesteróides mais a injeção de anestésico mais exercício em comparação com a colocação de Fita Adesiva mais exercício. Esta evidência foi classificada como de certeza muito baixa. Outros resultados são descritos de forma narrativa no texto, mas são meramente descritivos e de evidência muito baixa. 

As análises de subgrupo sobre a influência da orientação da injeção baseada na palpação ou guiada por ultrassom, embora planeadas, não foram realizadas devido à insuficiência de dados disponíveis. O mesmo aconteceu com o viés de publicação. Devido ao número insuficiente de estudos incluídos, não foi possível avaliar o viés de publicação. 

Cerca de 80% dos estudos incluídos mediram a dor, enquanto todos mediram a função, o que é essencial. A dor é altamente individual e influenciada por muito mais do que o próprio gatilho nocicetivo, se este ainda estiver presente. Esta mudança do foco na dor para a funcionalidade pode, na minha opinião, dar mais significado aos resultados em geral.  

Mensagens para levar para casa

Apesar de ser rotulado como uma "revisão sistemática e meta-análise", este documento apresenta principalmente comparações narrativas e de um único estudo, com um mínimo de agrupamento de dados. A única conclusão baseada numa certeza moderada é que, a curto prazo, a administração de uma injeção adicional de corticoesteróides para a RCRSP, para além da Fisioterapia e do exercício prescrito, pode aliviar a dor e melhorar a função, mas este efeito desaparece a médio e longo prazo. No entanto, podemos ser críticos em relação à evidência de qualidade moderada, uma vez que não foram relatados eventos adversos e este efeito foi baseado nos resultados de um único estudo. Por conseguinte, as evidências continuam a ser escassas e as conclusões deste artigo são discutíveis. 

Referência

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Eficácia das Injecções Adicionais ou Autónomas de Corticoesteróides em Comparação com as Intervenções de Fisioterapeutas na Tendinopatia da Coifa dos Rotadores: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise de Ensaios Controlados Randomizados. Fisioterapia. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.