Tratamento conservador da osteoartrite: Liberta todo o teu potencial

Introdução

Embora os benefícios da educação e da terapia de exercício sejam conhecidos e apoiados por diretrizes de prática clínica, muitas pessoas com osteoartrite do joelho ou da anca avançam para a cirurgia antes de terem tentado as opções de tratamento conservador recomendadas. A cirurgia de substituição da articulação só é recomendada após uma mudança inadequada dos tratamentos de primeira linha, incluindo educação, exercício e controlo do peso. Ensaios de Svege et al. (2015), e Skou et al. (2015), e (2018) indicaram que a participação em programas de exercício recomendados por diretrizes e devidamente doseados pode atrasar ou evitar a cirurgia de substituição da articulação. Até agora, os estudos apenas avaliaram quais os factores e caraterísticas de base dos doentes que estão relacionados com a progressão para a cirurgia de substituição da articulação. O atual estudo em análise é pioneiro ao avaliar como as alterações nos resultados relatados pelos doentes ou nos resultados funcionais após a terapia de exercício podem influenciar a progressão para a cirurgia de substituição da articulação. A questão atual é: pode o tratamento conservador da osteoartrite ajudar a evitar a cirurgia de substituição da articulação?

Métodos

Para estudar a capacidade do tratamento conservador da osteoartrite e o risco de cirurgia de substituição da articulação, este estudo de coorte utilizou dados do Registo Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). Os dados obtidos foram associados a outros registos nacionais de saúde, como o Registo Nacional de Doentes, que contém informações sobre diagnósticos, e o Registo Nacional de Receitas Médicas, que inclui informações sobre os medicamentos prescritos.

Como este estudo é um estudo de coorte, não foi aplicado qualquer tratamento como num ensaio controlado aleatório. Um estudo de coorte tem como objetivo seguir um subconjunto de pessoas ao longo do tempo. Neste caso, os autores utilizaram dados de doentes do Registo GLA:D. O Registo GLA:D é um programa de gestão conservadora amplamente implementado para a osteoartrite. Foi concebido para ser uma intervenção mínima que oferece 2 sessões educativas e 12 sessões de exercícios supervisionados ou em casa, especificamente concebidos para a osteoartrite do joelho ou da anca e adaptados a cada indivíduo. Na Dinamarca, as pessoas podem auto-referir-se ou ser encaminhadas para este programa pelo seu médico de clínica geral ou especialista. Os fisioterapeutas responsáveis pelo tratamento são formados para aplicar este protocolo GLA:D.

O critério de inclusão para as pessoas participarem no programa GLA:D é um diagnóstico clínico de osteoartrite. O diagnóstico clínico baseia-se nos seguintes critérios:

Idade igual ou superior a 45 anos
Dores nas articulações relacionadas com o movimento
Sem rigidez matinal ou rigidez matinal que dure menos de 30 minutos

Após a inclusão no programa GLA:D, que oferece tratamento conservador para a osteoartrite, os participantes foram examinados e as suas caraterísticas clínicas foram recolhidas. Entre eles

Índice de massa corporal
A intensidade média da dor no último mês foi recolhida utilizando uma escala visual analógica
A qualidade de vida relacionada com as articulações foi avaliada utilizando o Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) e o Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). As pontuações variam de 0 a 100, sendo que as pontuações mais elevadas representam uma melhor qualidade de vida relacionada com as articulações.
A auto-eficácia foi avaliada utilizando a Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES) e a ASES avaliou também outros sintomas. Neste caso, as pontuações variam entre 0, que representa "muito incerto", e 100, "muito certo".
A pergunta "Tens medo que as tuas articulações fiquem danificadas devido à atividade física e ao exercício?" foi colocada para inquirir sobre o medo do movimento.
Como parte do exame funcional, os participantes completaram o teste de 30 segundos de cadeira em pé e um teste de caminhada rápida de 40 metros.

Os participantes incluídos no estudo GLA:D foram acompanhados ao longo do tempo. O resultado primário foi a taxa de substituições primárias da anca ou do joelho no prazo de dois anos após o programa. A taxa de substituições primárias da anca e do joelho foi visualizada utilizando uma curva de sobrevivência de Kaplan-Meier.

As variáveis preditoras incluíram alterações na intensidade da dor ao longo do programa de 3 meses, qualidade de vida derivada dos questionários KOOS e HOOS, auto-eficácia do questionário ASES, resultados de testes funcionais e medo de movimento desde o início até aos 3 meses. As escalas de intensidade da dor na anca e no joelho foram invertidas para permitir uma interpretação mais consistente dos resultados. Para a intensidade da dor na anca e no joelho, uma alteração positiva indicava uma melhoria do resultado.

Os resultados foram interpretados utilizando rácios de risco para cada alteração de 10 unidades numa variável preditora numa escala de 0-100.

Resultados

O estudo incluiu um vasto conjunto de dados. Foram incluídos 2304 doentes na coorte da anca e 7035 na coorte do joelho. No início do estudo, relataram dor moderada e deficiências na qualidade de vida e auto-eficácia moderada. As coortes tinham caraterísticas de base semelhantes.

Após as 12 sessões de tratamento conservador da osteoartrose e as 2 sessões de formação, os indivíduos foram seguidos durante dois anos. Durante o período de estudo de dois anos, 10% da coorte do joelho e 30% da coorte da anca evoluíram para uma substituição primária da articulação. Os que evoluíram para a cirurgia de substituição da articulação foram operados, em média, cerca de um ano depois de terminarem o programa de exercício GLA:D.

Caraterísticas da progressão para cirurgia de substituição da anca

Os que evoluíram para a cirurgia de substituição da anca eram 2 anos mais velhos, tinham mais dor e qualidade de vida relacionada com a articulação, e menor auto-eficácia no início e depois de participarem no programa de gestão conservadora da osteoartrite. O estudo revelou que estes doentes tiveram melhorias menores na dor e na qualidade de vida relacionada com a anca, em comparação com os doentes que não evoluíram para a cirurgia de substituição da anca. Além disso, as suas pontuações de auto-eficácia pioraram, ao passo que a auto-eficácia das pessoas que não passaram à cirurgia melhorou. A frequência das sessões supervisionadas foi semelhante entre os que evoluíram para a substituição da articulação da anca e os que não evoluíram para a cirurgia.

Progressão para cirurgia de substituição do joelho

Entre os participantes que evoluíram para a cirurgia de substituição da articulação do joelho, foram encontradas caraterísticas semelhantes. Além disso, eram, em média, dois anos mais velhos. Os seus valores iniciais de dor, auto-eficácia e qualidade de vida eram significativamente piores do que os dos que não evoluíram para a substituição da articulação e esta diferença manteve-se no seguimento. Tal como na coorte da anca, os participantes que evoluíram para a substituição da articulação do joelho tiveram melhorias menores na dor e na qualidade de vida relacionada com o joelho e uma deterioração, em vez de uma melhoria nos seus resultados de auto-eficácia.

Factores associados à progressão para a substituição da anca

As análises foram ajustadas para variáveis de confusão e apenas as melhorias na qualidade de vida relacionada com as articulações e a auto-eficácia foram associadas ao risco de substituição da anca.

Uma melhoria de 10 pontos no questionário de qualidade de vida HOOS foi associada a uma redução de 26% no risco de evolução para uma cirurgia de substituição da anca 2 anos após o programa de gestão conservadora da osteoartrite.
Uma melhoria de 10 pontos na auto-eficácia da ASES foi associada a uma redução de 10% no risco de substituição da anca.

Factores associados à progressão para substituição do joelho

Uma melhoria de 10 pontos na intensidade da dor no joelho levou a uma redução de 19% nos primeiros 200 dias após o fim do programa de gestão conservadora da osteoartrite e a uma redução de 10% no restante período de acompanhamento.
As melhorias funcionais na velocidade de marcha de 40 metros e no número de subidas à cadeira foram associadas a reduções no risco de substituição do joelho durante os primeiros 200 dias após o fim do programa conservador.

Progressão para a substituição da anca quando obtém melhorias clinicamente relevantes

Uma melhoria clinicamente relevante na qualidade de vida HOOS de 15 pontos está relacionada com uma redução de 36% no risco de cirurgia de substituição da anca.
Uma redução clinicamente relevante da intensidade da dor não foi estatisticamente significativa em relação à progressão para uma substituição total da anca.
Melhorias clinicamente relevantes de 10 pontos na auto-eficácia estão relacionadas com uma redução de 10% no risco de substituição total da anca

Progressão para substituição do joelho quando obtém melhorias clinicamente relevantes

Uma melhoria clinicamente relevante na intensidade da dor de 15 pontos está relacionada com uma redução do risco de progressão para uma substituição total do joelho em 27% nos primeiros 200 dias e numa redução de 14% da progressão para uma substituição total do joelho no período para além dos 200 dias.
Melhorias clinicamente relevantes na escala de qualidade de vida KOOS de 15 pontos estão relacionadas com uma redução de 41% na taxa de risco de progressão para substituição total do joelho nos primeiros 200 dias e uma redução de 30% no período seguinte.
Uma melhoria clinicamente relevante de 10 pontos na auto-eficácia está relacionada com uma redução de 11% no risco de substituição do joelho
Quando se atinge um aumento clinicamente relevante de 2,1 repetições no teste de levantar da cadeira, o risco de substituição do joelho é reduzido em 10% nos primeiros 200 dias. Nota: deves fazer pelo menos 3 repetições, pois obviamente não podes fazer 2,1 repetições.

Perguntas e reflexões

Muitas vezes, estudos como este são efectuados em doentes em lista de espera. O problema é que, muitas vezes, estas pessoas não têm ou têm más expectativas em relação à terapia do exercício, o que as torna menos motivadas. Assume desde o início que a cirurgia será a única solução para resolver as suas queixas. Pelo contrário, neste estudo, apenas 2% de ambos os grupos ficaram em lista de espera para a cirurgia de substituição da anca ou do joelho.

Além disso, outro ponto forte deste estudo foi a elevada participação nas sessões de exercício, com mais de 80% das pessoas nas coortes da anca e do joelho a participarem em pelo menos 10 das 12 sessões de exercício.

A análise revelou que, respetivamente, 10% e 30% das pessoas evoluíram para cirurgia de substituição do joelho e da anca após o programa de gestão conservadora da osteoartrite, independentemente da frequência do programa de exercício.

Quando 10% e 30% evoluem para resultados piores, isso significa que também 90% e 70% dos participantes não evoluíram para cirurgia de substituição da articulação e, portanto, tiveram bons resultados. Uma vez que a análise revelou que a progressão nos doentes era independente da adesão ao programa de exercício, parece provável que algumas pessoas estejam a beneficiar da participação na terapia de exercício (os chamados respondedores) e outras não (não respondedores). As caraterísticas apresentadas neste estudo podem ajudar a determinar quem pode beneficiar de seguir o teu programa de fisioterapia e quem podes querer encaminhar para uma opinião cirúrgica de imediato. Os dados deste estudo podem, assim, ser utilizados para te ajudar a estratificar os teus processos de cuidados e a adaptá-los às pessoas que os apresentam.

Fala-me de nerds

O presente estudo fornece provas que apoiam o programa de exercícios de gestão conservadora para a osteoartrite, tal como foi apresentado no estudo GLA:D. Este estudo não comparou a eficácia de um tratamento, uma vez que não se tratou de um ensaio aleatório. Em vez disso, ao seguirem uma coorte de pessoas com a mesma caraterística (um diagnóstico clínico de osteoartrite da anca ou do joelho) ao longo do tempo e ao avaliarem a sua progressão para receberem uma cirurgia de substituição da articulação 2 anos depois de participarem num programa de exercício, os autores puderam estudar a progressão natural da osteoartrite e examinar as caraterísticas dos que responderam e dos que não responderam.

A exigência de um diagnóstico clínico em vez de um diagnóstico confirmado por imagiologia médica pode ser considerada uma limitação do estudo. No entanto, as diretrizes Osteoartrite: cuidados e gestão dos critérios NICE indicam que um diagnóstico clínico pode ser estabelecido com confiança e não requer imagiologia médica de rotina, caso não surjam sinais de alerta ou apresentações atípicas. Afirmam que "um diagnóstico clínico é suficiente para diagnosticar a OA e que procedimentos imagiológicos adicionais aumentariam os custos sem benefícios significativos". Além disso, tanto Skou et al. (2020) e Young et al. (2020) referiram que os critérios do NICE superaram os critérios EULAR e ACR, acrescentando que os critérios do NICE para estabelecer um diagnóstico de osteoartrite são amplamente recomendados e aceites.

Mensagens para levar para casa

Muitas pessoas com osteoartrite do joelho ou da anca são submetidas a cirurgia antes de completarem as alternativas de terapia conservadora recomendadas. A cirurgia de substituição da articulação só é aconselhada quando o tratamento de primeira linha não tiver sido eficaz. Os ensaios revelaram que a participação em programas de exercício recomendados por diretrizes e adequadamente doseados pode atrasar ou prevenir a cirurgia de substituição da articulação e este estudo confirma-o. Utilizando o protocolo como foi feito no estudo atual, podes melhorar o teu doente até um nível em que ele possa adiar ou evitar a substituição (precoce) da anca ou do joelho.