Investigação
Diagnóstico e imagiologia
16 de janeiro de 2023
Perfil clínico dos doentes com ombro congelado
Introdução
O ombro congelado é uma doença em que não existe nenhum tratamento que tenha demonstrado uma eficácia superior, pelo que continua a ser uma doença intrigante tanto para os médicos como para os doentes. Alguns defendem que se espere pela evolução natural; outros recomendam que se inicie o tratamento imediatamente. No entanto, muitos doentes não recuperam totalmente. Assim, uma vez que até à data não foi definido o tratamento ideal, os melhores resultados não são alcançados em todos os participantes. Algumas pessoas não se enquadram nas médias do grupo. O agrupamento de doentes em diferentes perfis tem sido feito noutras doenças músculo-esqueléticas e tem conduzido a cuidados mais centrados no doente. Novos estudos apontam para influências que vão para além do sistema músculo-esquelético. A influência dos factores metabólicos, da disfunção autonómica e da alteração do processamento da dor pode ser muito maior do que se pensava inicialmente. Por conseguinte, este estudo examinou até que ponto os factores musculoesqueléticos e metabólicos locais podem influenciar o prognóstico para estabelecer um perfil clínico dos doentes com ombro congelado.
Métodos
Neste estudo observacional, os pacientes com ombro congelado foram recrutados no departamento de ortopedia de 4 centros (2 na Bélgica e 2 em Espanha). Foram seguidos durante 9 meses e preencheram o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), a EVA, o 36-item Short Form Health Survey (SF-36) e o Composite Autonomic Symptom Score-31. Além disso, os limiares de pressão da dor, a soma temporal e a modulação da dor condicionada foram avaliados como um indicador do processamento central da dor. Para além destas medidas, foi medida a ADM de ambos os ombros. Estas medições foram obtidas na linha de base e aos 3, 6 e 9 meses. Para analisar os resultados, foram utilizados o SPADI e o SF-36. Pontuações mais elevadas no SF-36 e pontuações mais baixas no SPADI reflectem melhores resultados.
A hiperalgesia foi testada pelos limiares de pressão da dor no lado afetado, 2 cm distal ao acrómio, no centro do ventre do deltoide anterior e no meio do músculo quadricípite. Estes locais foram escolhidos para avaliar a hiperalgesia local e generalizada da dor. A soma temporal foi analisada através da administração de 10 estímulos de pressão repetitivos no músculo quadricípite e os doentes classificaram verbalmente a intensidade da dor após as repetições 1, 5 e 10 na NPRS. A modulação da dor condicionada foi examinada para determinar a eficácia das vias descendentes de modulação da dor. O estímulo de condicionamento foi fornecido através da utilização de uma braçadeira de ar insuflável colocada imediatamente acima da fossa cubital, que foi insuflada até o doente sentir o estímulo como incómodo e desconfortável. Após 30 segundos, a dor sentida foi novamente avaliada. Antes e depois da insuflação do manguito, foi aplicada uma pressão e classificada quanto à intensidade da dor.
Resultados
Foram incluídos no estudo 149 pacientes com ombro congelado. Aos 9 meses, 88 deles foram analisados. Ao longo do estudo, o resultado do SPADI diminuiu em média 40 pontos. O gráfico de radar mostra que o SF-36 melhorou principalmente nos níveis de dor e problemas físicos, mas outros domínios também melhoraram em menor grau. No entanto, foram registadas melhorias significativas nas subescalas de funcionamento físico, problemas emocionais e vitalidade, para além das melhorias visíveis no gráfico de radar para a dor e os problemas físicos.
O estudo encontrou evidência para os seguintes factores de prognóstico: ADM de rotação externa ativa, presença de diabetes mellitus, distúrbios da tiroide e sintomas autonómicos.
A ADM de rotação externa ativa foi prognóstica para o funcionamento físico e a dor na escala SF-36. A direção do efeito mostra que uma ADM de rotação externa mais ativa foi preditiva de pior funcionamento físico e dor, ao contrário do que os autores esperavam. A diabetes mellitus foi preditiva da dor e incapacidade no ombro (SPADI) e da funcionalidade física. A presença de diabetes influenciou negativamente ambos os resultados. A coocorrência de distúrbios da tiroide foi preditiva de piores pontuações na subescala de problemas emocionais do SF-36. Os sintomas autonómicos foram preditivos de piores pontuações nas subescalas de problemas emocionais, saúde mental, vitalidade e saúde geral do SF-36.
A análise temporal revelou que a redução dos problemas emocionais se tornou evidente entre os 6 e os 9 meses. A vitalidade (fadiga e energia) melhorou já a partir dos 3 meses. Foram observadas melhorias no SPADI em todos os momentos de medição aos 3, 6 e 9 meses.
Perguntas e reflexões
A Tabela 1 exclui os ombros congelados devido a fracturas, luxações ou acidentes vasculares cerebrais (ombro congelado secundário). Mais adiante no artigo, é mencionado que outras condições subjacentes, como a osteoartrite, não são verificadas. Isto coloca um problema porque não nos permite determinar se todos os doentes incluídos tinham um verdadeiro ombro congelado primário. No entanto, isto é um reflexo da prática clínica, em que só por vezes podemos ter a certeza de um determinado diagnóstico. No entanto, é importante ter em conta que podem existir outras condições que imitam um ombro congelado. Os critérios de Hannafin e Chiaia destinam-se ao estadiamento clínico de um ombro congelado, mas não se trata de um conjunto de critérios de diagnóstico. No entanto, uma vez que os doentes foram recrutados num serviço de ortopedia, é muito provável que o diagnóstico tenha sido feito corretamente.
Surpreendentemente, um maior grau de ADM de rotação externa ativa na linha de base resultou em piores pontuações na dor e no funcionamento físico (SF-36). Em geral, seria de esperar melhores resultados neste caso. No entanto, é possível que esses indivíduos tenham recebido menos tratamento e que isso tenha resultado em piores resultados, mas isso não foi estudado, pelo que não podemos afirmar.
Fala-me de nerds
Este estudo não analisou o efeito de receber um determinado tratamento durante os 9 meses. Por conseguinte, é difícil colocar estes resultados em perspetiva. Seria interessante saber qual a influência que as variáveis relacionadas com o tratamento teriam tido sobre estes indivíduos durante o estudo. No entanto, uma vez que a recuperação de um ombro congelado pode demorar muito tempo, a análise do tempo é valiosa porque mostra quando é que alguém com uma condição tão prolongada pode sentir melhorias na energia, fadiga e problemas emocionais relacionados. Mas, mais uma vez, não sabemos se estas melhorias se devem à história natural, ao tratamento, ao placebo, etc., uma vez que isto não foi estudado.
Mensagens para levar para casa
O perfil clínico do ombro congelado é influenciado pela presença de diabetes mellitus, distúrbios da tiroide e sintomas autonómicos. Os doentes com diabetes mellitus e ombro congelado podem esperar piores resultados após 9 meses em termos de dor e função do que os doentes sem diabetes. A presença de sintomas autonómicos num doente com ombro congelado pode prever piores resultados após 9 meses em termos de vitalidade, saúde mental e geral, níveis de dor mais elevados e mais problemas emocionais. A coocorrência de uma doença da tiroide numa pessoa com um ombro congelado pode afetar negativamente os problemas emocionais após 9 meses. Surpreendentemente, este estudo descobriu que uma maior ADM de rotação externa ativa no início do estudo previa pior dor e incapacidade e pior funcionamento físico após 9 meses. A dor e a incapacidade melhoraram gradualmente ao longo do estudo. A partir dos 3 meses, verificou-se uma melhoria gradual da energia e da fadiga (subescala de vitalidade) e os problemas emocionais só diminuíram aos 6 meses. No entanto, este estudo não examinou a influência de um determinado tratamento.
Referência
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