A fiabilidade do Acordo de Doha para classificar as lesões da virilha

Introdução

Em 2014, foi desenvolvido um sistema de classificação clínica por um painel de peritos da reunião do acordo de Doha. O sistema de classificação foi publicado por Weir et al. (2015) e chegou aos clínicos que trabalham com atletas e lesões na virilha em todo o mundo. Uma vez que o sistema de classificação das lesões da virilha é frequentemente utilizado, é necessário verificar se a sua fiabilidade é adequada. É esse o objetivo deste trabalho.

Métodos

O painel do acordo de Doha definiu 4 entidades clínicas de dor na virilha: relacionada com os adutores, relacionada com o iliopsoas, relacionada com o inguinal e relacionada com o púbis. Para além destas, foram também definidas causas de dor na virilha relacionadas com a anca e outras causas.

sistema de classificação das lesões na virilha — De: Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Este estudo foi concebido para examinar a fiabilidade inter-avaliadores da utilização do sistema de classificação. Um cirurgião e um fisioterapeuta examinaram independentemente atletas adultos do sexo masculino com dores na virilha de início gradual que pioraram com o exercício ou de início súbito que persistiram para além de 6 semanas.

Através de um diálogo semi-estruturado, foram questionados os sintomas e o historial de lesões do doente. Estas baseavam-se na classificação do acordo de Doha, mas os clínicos podiam também colocar outras questões. A seguir à entrevista, os participantes preencheram a versão árabe do Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS). Este questionário foi concebido para medir os sintomas, a dor, a função na vida diária, a função no desporto e no lazer, a participação em actividades físicas e a qualidade de vida relacionada com a anca e/ou a virilha. As pontuações variam de 0 a 100, sendo que 0 representa sintomas extremos na anca e/ou na virilha.

Após a inventariação dos sintomas, foi realizado o exame clínico, que consistiu em testes de provocação da dor (palpação, teste de resistência, alongamento), testes de amplitude de movimento da anca e testes de impacto da anca (flexão-adução-rotação interna (FADIR) e flexão-abdução-rotação externa (FABER)). Com base nestas informações e nas informações obtidas através da entrevista, a dor na virilha foi classificada segundo o acordo de Doha. Era possível classificar várias entidades clínicas, o que ficava ao critério do examinador. As entidades foram classificadas no caso de terem sido identificadas causas múltiplas para a dor na virilha.

A fiabilidade interexaminadores foi estudada utilizando a estatística Kappa de Cohen. A interpretação dos valores Kappa foi a seguinte:

quase perfeito (κ = 0,81-1,00),
substancial (κ = 0,61-0,80),
moderada (κ = 0,41-0,60),
razoável (κ = 0,21-0,40),
ligeira (κ = 0-0,20),
e pobres (κ < 0).

Resultados

Quarenta e oito homens com dores na virilha foram incluídos neste estudo. Dezoito deles apresentavam sintomas bilaterais, pelo que foram examinados 66 lados no total. Para as 4 entidades clínicas de dor na virilha, a fiabilidade interexaminadores foi razoável para a dor relacionada com os adutores, moderada para a dor relacionada com o iliopsoas e inguinal e ligeira para a dor na virilha relacionada com o púbis (Kappa de acordo com a interpretação da escala dicotómica).

Quando as entidades clínicas, no caso de terem sido identificadas múltiplas causas de dor na virilha, foram classificadas por ordem decrescente de importância clínica percebida, os valores de Kappa indicaram uma fiabilidade substancial para as entidades relacionadas com os adutores e o iliopsoas, uma fiabilidade moderada para as entidades relacionadas com a virilha e uma fiabilidade ligeira para as entidades relacionadas com o púbis. Este facto pode ser observado na interpretação dos valores Kappa na escala ordinal.

Em sete dos 48 participantes, apenas uma entidade clínica foi diagnosticada. Neste caso, a concordância entre os examinadores cegos foi de 100%. No entanto, a maioria dos participantes foi classificada como tendo mais do que uma entidade clínica como causa da dor na virilha e a concordância entre os examinadores foi muito menor neste caso. Os examinadores concordaram com a mesma combinação de classificações em 29% e 23% dos lados.

Perguntas e reflexões

Parece haver muita variação no diagnóstico das lesões da virilha entre dois examinadores. Poderá ter sido influenciado pelas diferentes profissões de ambos (cirurgião versus fisioterapeuta)? Parece que a utilização do sistema de classificação de Doha para lesões da virilha não conduz a uma uniformidade no diagnóstico entre diferentes examinadores. As razões podem ser parcialmente explicadas pelo facto de ter sido possível diagnosticar múltiplas entidades clínicas que causaram as lesões na virilha e pelo facto de ter sido pedido aos investigadores que classificassem essas entidades de acordo com a sua perceção da sua importância clínica, da mais para a menos importante. Estas classificações foram analisadas como uma variável ordinal, o que significa que a ordem é importante. Quando a classificação clínica foi classificada como tal, os examinadores concordaram em maior medida.

A Tabela 1 revela que o exame do segundo examinador não foi realizado no mesmo dia em um terço dos participantes. Em 13% foi efectuada após 1-2 dias, em 15% após 3-5 dias e em 6% após 6-7 dias. Isto poderia ter tido prós e contras. Um atraso no segundo exame poderia ter influenciado a concordância entre os examinadores, uma vez que os sintomas poderiam ter mudado. Por outro lado, o facto de evitar a repetição do exame no mesmo dia pode ter limitado a provocação e o agravamento dos sintomas durante o segundo exame.

No artigo, afirma-se o seguinte: "Ambos os examinadores cegos concordaram com a mesma classificação/combinação de classificações em 14/48 (29%) dos participantes e 15/66 (23%) dos lados". Assim, em menos de um terço dos casos, os examinadores concordaram com a causa da lesão na virilha. Quando foi definida apenas uma entidade clínica de dor na virilha, a concordância foi de 100%, mas apenas 7 dos 48 participantes tinham sintomas unilaterais e apenas uma entidade clínica. Parece óbvio que, em quadros clínicos mais claros, a concordância é muito maior do que no caso de se pensar que a lesão na virilha resulta de problemas diferentes. Mas pergunto-me como é possível que um sistema de classificação muito pormenorizado tenha tantas sobreposições. É explicado que o examinador podia classificar a lesão mesmo que não estivessem presentes todos os critérios. De facto, ouvi a sua opinião sobre a utilidade da classificação. Quando apenas foram analisadas as lesões que cumpriam todos os critérios do sistema de classificação, a concordância inter-avaliadores foi melhorada.

Então, porque é que não seguiram as "regras" do sistema de classificação? A classificação de Doha deixa margem para interpretações, como descrevem os autores: "Por exemplo, a definição de dor na virilha relacionada com o iliopsoas ("sensibilidade no iliopsoas e mais provável se houver dor à flexão resistida da anca e/ou dor ao alongamento dos flexores da anca") permite uma quantidade considerável de interpretação individual do examinador. Se um atleta tiver sintomas secundários ligeiros reproduzidos durante um teste de palpação do iliopsoas, mas não durante testes de alongamento ou resistência, um examinador pode classificar este facto como dor na virilha relacionada com o iliopsoas, enquanto o outro não. Este facto pode ter conduzido a interpretações diferentes e, consequentemente, a uma menor concordância. Por outro lado, encorajo-o a manter-se crítico e a evitar marcar caixas no seu exame clínico. O raciocínio clínico continua a ser a parte mais importante do seu trabalho de diagnóstico.

Foi utilizada uma tradução árabe da pontuação HAGOS, no entanto, esta versão ainda precisa de ser validada. Isto não constitui um grande problema, uma vez que a pontuação foi utilizada apenas para descrever as características de base dos participantes.

Fala-me de nerds

É importante para a interpretação destes resultados o facto de ambos os investigadores terem feito parte do painel de peritos envolvidos no desenvolvimento do sistema de classificação de Doha para lesões da virilha utilizado neste estudo. Tinham os seus conhecimentos clínicos neste domínio. Este facto pode limitar a generalização destes resultados a avaliadores menos experientes. Pode também ter provocado distorções nos resultados, uma vez que os resultados podem ser redigidos de forma ligeiramente diferente. Vemos isso, por exemplo, quando os autores dizem que a fiabilidade oscila entre ligeira e substancial. No entanto, isto é verdade quando se analisam dados ordinais (quando as diferentes entidades clínicas foram classificadas de acordo com a sua importância clínica). No entanto, quando olhamos para os dados nominais (quando não foi feita uma classificação da importância das diferentes causas de dor na virilha num doente), vemos que a fiabilidade entre os revisores varia entre ligeira e moderada. Aqui pode ver um exemplo de como os resultados são por vezes redigidos de forma ligeiramente diferente. Estes autores estiveram envolvidos no desenvolvimento desta classificação e desejam obviamente um bom resultado. Teria sido preferível que este estudo tivesse sido efectuado por revisores independentes não envolvidos no painel de peritos ou por investigadores menos experientes. Mas é claro que isso ainda pode acontecer no futuro.

A Tabela 2 revela que a prevalência de causas relacionadas com o púbis, com a anca e outras causas foi relativamente baixa. O valor kappa é, no entanto, influenciado pela prevalência da doença. Por conseguinte, os resultados das causas de dor na virilha relacionadas com o púbis, a anca e outras podem ser imprecisos. O índice de enviesamento que foi medido dá uma indicação da medida em que os avaliadores discordam da proporção de casos positivos ou negativos. Quando o enviesamento é elevado, isto significa que os avaliadores discordam mais. Isto pode resultar numa sobrestimação do valor kappa.

Mensagens para levar para casa

Este estudo examinou a fiabilidade inter-avaliadores do sistema de classificação de Doha para lesões na virilha. Os resultados indicam que a concordância entre os dois examinadores foi boa quando apenas uma causa de dor na virilha foi identificada. No caso de existirem várias entidades clínicas, a fiabilidade foi melhor quando foi classificada de acordo com a importância clínica percebida da lesão para a dor na virilha relacionada com os adutores, a virilha inguinal e o iliopsoas, mas não para a dor na virilha relacionada com o púbis, a anca e outras causas de dor na virilha. Pode dizer-se que mesmo os peritos nem sempre estiveram de acordo, mesmo quando utilizaram estritamente os critérios clínicos propostos no Acordo de Doha. Por isso, sugiro que se familiarize com os critérios antes de os utilizar. É também preferível documentar claramente os seus resultados, para que possa comparar melhor as suas decisões com as de outro colega e para que possa justificar melhor o seu diagnóstico.