Introdução

A Lombalgia Crónica (DLC) é uma condição altamente Desabilitada, com 20-30% dos episódios agudos a progredirem para crónico, levando a custos substanciais de saúde e sucesso limitado do tratamento. A DLC é agora amplamente reconhecida como uma doença biopsicossocial em que os factores psicológicos desempenham um papel central. Os tratamentos convencionais normalmente alcançam apenas melhorias modestas na dor e na função, enquanto a Terapia Funcional Cognitiva (CFT) surgiu como uma abordagem promissora e centrada no paciente. A TFC promove a auto-gestão ao abordar as cognições, emoções e comportamentos desadaptativos associados à dor e à incapacidade.

Os sensores de movimento portáteis oferecem uma oportunidade para aprofundar a compreensão dos comportamentos de movimento e a sua interação com factores psicológicos da dor e da incapacidade . Quando combinados com o biofeedback, permitem que os pacientes ganhem consciência dos padrões de movimento desadaptativos durante as actividades diárias, apoiando a mudança de comportamento e o re-treino motor.

Estudos anteriores sugerem que a reabilitação individualizada com biofeedback supera os cuidados habituais. Para testar isso, um RCT de três braços comparou CFT, CFT mais biofeedback e cuidados habituais em três fases: o protocolo do estudo (2019) principais resultados do ensaio em 52 semanas (2023) e seguimento alargado de 3 anos (2025). Esta revisão resume os resultados de curto e longo prazo para fornecer uma visão geral das evidências que apoiam o CFT para a lombalgia crónica.

Métodos

O ensaio de investigação foi introduzido pela primeira vez num protocolo de 2019 que comparava os cuidados habituais, o CFT combinado com biofeedback e o CFT para a dor lombar crónica. Os resultados do seguimento de 52 semanas foram publicados em 2023. O presente artigo relata o seguimento alargado de 156 semanas, avaliando os resultados a longo prazo em termos de dor e função. O ensaio incluiu três grupos paralelos - cuidados habituais, CFT e CFT mais biofeedback de sensores de movimento - e foi realizado em 20 clínicas de fisioterapia de cuidados primários em Perth e Sydney, na Austrália.

Critérios de inclusão

Os participantes eram adultos (≥18 anos) com dor lombar crónica (>3 meses), intensidade média de dor ≥4/10, e pelo menos moderada interferência com o trabalho/atividades diárias.

Critérios de exclusão

Critérios de exclusão: se tivessem uma fraca literacia em inglês, se estivessem programados para uma cirurgia futura ou se não estivessem dispostos a deslocar-se aos locais do ensaio. As pessoas com alergia cutânea à fita adesiva também foram excluídas.

A aleatorização foi centralizada, estratificada por local, sexo e incapacidade de base, com atribuição oculta. Os participantes tinham conhecimento do seu grupo, os fisioterapeutas não estavam mascarados para o grupo de pacientes e efectuaram um tipo de tratamento. Os estatísticos estavam mascarados e os avaliadores dos resultados não estavam envolvidos na administração do tratamento. Os resultados foram auto-relatados através de questionários online, recolhidos a partir de sensores de movimento, ou retirados de registos governamentais de saúde.

Grupo de cuidados habituais: Com base nas recomendações do terapeuta, os participantes escolheram o seu próprio tratamento (fisioterapia, massagem, quiroprática, medicação, injeção, cirurgia), que seguiram de forma autónoma e pagaram. Receberam um pequeno reembolso pelo preenchimento dos questionários de seguimento.

Grupos de CFT: Até sete sessões ao longo de 12 semanas mais um reforço de 26 semanas, esta última sessão foi adicionada porque pesquisas anteriores mostraram que as pessoas com maior nível de dor e função diminuída tinham menos efeitos de tratamento CFT a longo prazo. A abordagem foi individualizada, utilizando as narrativas dos pacientes, o exame físisco e a comunicação centrada no paciente para identificar os factores biopsicossociais contribuintes.

• Componente 1 - A dor faz sentido: Reenquadrar a dor numa perspetiva biopsicossocial, abordar crenças inúteis e desenvolver planos de autocuidado para o aumento dos sintomas.
• Componente 2 - Exposição com controlo: Exposição gradual a actividades temidas/dolorosas com re-treino do movimento, relaxamento e modificação postural, apoiada por um programa de exercício diário. O objetivo era melhorar o controlo da dor e aumentar a confiança dos pacientes na realização de actividades significativas.
• Componente 3 - Mudança do estilo de vida: Treino em atividade física, sono, dieta, gestão do stress e envolvimento social.

Subgrupo de biofeedback: Os sensores de movimento forneceram feedback em tempo real, re-treino guiado por dados e avisos no smartphone para reforçar os objectivos de movimento.

A intervenção envolveu três estratégias principais:

1. Avaliação do movimento - Durante as sessões clínicas, os fisioterapeutas podem observar e registar os movimentos espinhais do paciente em tempo real para identificar padrões que possam contribuir para a dor.
2. Feedback em tempo real - Os pacientes receberam pistas visuais e auditivas durante as sessões de tratamento para os ajudar a modificar o movimento e a postura. Esta aprendizagem experimental teve como objetivo reduzir os comportamentos de proteção e aumentar a confiança no movimento.
3. Biofeedback na vida quotidiana - Os fisioterapeutas programaram alertas no smartphone (bips, mensagens) para apoiar a autogestão fora da clínica. Os avisos podem lembrar os pacientes de evitar posturas estáticas prolongadas (por exemplo, sentar-se curvado), de atingir objectivos de ativação (sentar-se, levantar-se, andar, deitar-se) ou de completar exercícios em intervalos definidos.

Ambos os grupos CFT usaram sensores de movimento e no grupo CFT-only, os sensores eram placebo. Os sensores eram dois dispositivos ligados à coluna lombar ao nível do sacro e L1.

Durante os confinamentos devido à COVID-19, alguns seguimentos foram efectuados através de tele-saúde, limitando a utilização de sensores de movimento. Este facto pode ter afetado até 9% das sessões no grupo CFT mais biofeedback. O recrutamento também foi interrompido durante 9 semanas para garantir que todos os participantes recebessem uma consulta presencial inicial.

Dezoito fisioterapeutas completaram 80 horas de treino em CFT para lombalgia crónica ao longo de 5 meses, apoiados por mentores, reuniões virtuais trimestrais e recursos online. A competência foi avaliada através de listas de controlo, de um workshop final e de revisões de vídeo do tratamento. Para evitar a contaminação cruzada, cada fisioterapeuta efectuou apenas uma intervenção. Todos os terapeutas receberam um workshop de 2 horas sobre a configuração do sensor, enquanto os do grupo CFT mais biofeedback tiveram 4 horas adicionais sobre interpretação de dados e programação de biofeedback.

Resultados

O resultado primário foi a limitação da atividade física relacionada com a dor, medida com o Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ) numa escala de 0 a 24, correspondendo a pontuação mais elevada a uma maior incapacidade. Esta foi avaliada às 13 semanas e novamente aos 3 anos para o seguimento alargado.

O resultado secundário para o seguimento alargado foi a intensidade da dor aos 3 anos, calculada como a média de três escalas de classificação numérica (dor atual, pior dor nos últimos 14 dias e dor média nos últimos 14 dias; todas de 0-10).

Foi realizada uma análise económica para os ensaios de 2023, sendo a principal medida os anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) a partir dos dados do EQ-5D-5L. Os custos incluíram a utilização de recursos de cuidados de saúde (das bases de dados do Medicare e do Pharmaceutical Benefits Scheme e dos questionários aos doentes) e perdas de produtividade (questionário iMTA).

• Outros resultados secundários (medidos apenas durante o ensaio de 52 semanas):
• Limitação funcional específica do doente: Escala Funcional Específica do Paciente (0-10).
• Catastrofização da dor: Escala de 3 itens (0-12, todos os pontos de tempo) e escala de 13 itens (0-52, apenas na linha de base).
• Auto-eficácia em relação à dor: Questionário de auto-eficácia em relação à dor (0-60).
• Medo do movimento: subescala de atividade física do Questionário de Crenças de Evitação do Medo (0-24).
• Melhoria global: medida de perceção do paciente com um único item (uma pergunta).
• Satisfação com os cuidados/tratamento: medida de item único (uma pergunta).
• Eventos adversos: relatados por fisioterapeutas ou participantes.
• Expectativa de tratamento: pergunta única personalizada após a randomização.
• Adesão ao tratamento (grupos de intervenção): auto-avaliada numa escala de 0-10.

Resultados

Entre outubro de 2018 e agosto de 2020, 1011 pacientes foram triados e 492 foram recrutados: 165 foram atribuídos aos cuidados habituais, 164 ao CFT apenas para lombalgia crónica e 163 ao CFT mais biofeedback. Cerca de um terço (160 participantes) recusou o consentimento para a ligação aos dados do Medicare and Pharmaceutical Benefits Scheme, mais frequentemente no grupo de cuidados habituais. No ponto de tempo do resultado primário (13 semanas), foi efectuado o seguimento de 418 participantes (85% no total), com uma retenção semelhante entre os grupos.

Em ambos os grupos de intervenção, os participantes compareceram a uma mediana de sete consultas (IQR 4-8), embora 8% em cada grupo não tenham comparecido a nenhuma sessão, em parte devido a interrupções devido à COVID-19. A mediana do atraso entre a avaliação inicial e a primeira consulta foi de 9 dias no grupo CFT apenas e de 8 dias no grupo CFT mais biofeedback.

No grupo de cuidados habituais, 56% estavam a usar medicação para a dor lombar no início do estudo. Após 13 semanas, 82% forneceram dados de seguimento, sendo que 38% referiram ter procurado cuidados de saúde junto de um profissional de saúde. Entre estes, o número médio de consultas foi de três (IQR 2-7, intervalo 1-22), embora o acesso aos cuidados possa ter sido afetado por confinamentos relacionados com a pandemia.

As caraterísticas da linha de base são apresentadas nas três tabelas abaixo. É interessante notar que os participantes que concluíram o seguimento de 3 anos apresentaram sintomas de base mais ligeiros e melhores resultados ao fim de 1 ano do que os que perderam o seguimento. No entanto, estas diferenças foram consistentes em todos os grupos de tratamento, sem evidência de perda diferencial de seguimento

Às 13 semanas, tanto o CFT isolado como o CFT para lombalgia crónica combinado com biofeedback conduziram a melhorias substancialmente maiores na limitação da atividade em comparação com os cuidados habituais, com os pacientes dos grupos CFT a reportarem uma redução média de 4-5 pontos no RMDQ - uma diferença que reflecte um grande tamanho de efeito. Estas melhorias não foram apenas clinicamente significativas, mas também duradouras, permanecendo estáveis durante o seguimento de 52 semanas. Aos 3 anos de seguimento, a melhoria clinicamente importante na limitação da atividade (redução de ≥5 pontos do RMDQ) foi alcançada por 62% dos participantes no grupo CFT e 74% no grupo CFT mais biofeedback, em comparação com apenas 33% no grupo de cuidados habituais.

Criticamente, não houve diferença significativa entre o CFT isolado e o CFT reforçado com biofeedback. Ambas as intervenções tiveram o mesmo desempenho, sugerindo que a adição de biofeedback não amplificou os efeitos do tratamento.

Quando se examina a melhoria clinicamente significativa (definida como uma redução de ≥5 pontos no RMDQ) às 52 semanas, os resultados são impressionantes: enquanto apenas 19% dos pacientes dos cuidados habituais atingiram este limiar, 61% do grupo CFT apenas e 60% do grupo CFT mais biofeedback atingiram este valor de referência. Isto traduz-se num número necessário para tratar (NNT) de apenas 2-3, o que significa que por cada 2-3 pacientes tratados com CFT (com ou sem biofeedback), um paciente adicional obteve uma melhoria significativa em comparação com os cuidados habituais.

Estes padrões foram consistentes nos resultados secundários, incluindo a dor, a função e a satisfação do paciente. Às 13 semanas, as taxas de satisfação eram nitidamente mais elevadas nos grupos CFT (79-84%) do que nos cuidados habituais (19%), sublinhando ainda mais os benefícios do CFT centrados no paciente.

análise custo-utilidade

A análise económica mostrou vantagens claras para ambos os tratamentos CFT em comparação com os cuidados habituais. Ao analisar o CFT isolado versus os cuidados habituais, os RESULTADOS demonstraram que o CFT não só era mais eficaz - proporcionando mais 0,12 anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) por doente - como também menos dispendioso, poupando em média 5 276 dólares por doente. Estas poupanças resultaram principalmente da redução das perdas de produtividade. A probabilidade de o TFC ser, por si só, mais eficaz e menos dispendioso do que os cuidados habituais é de 97%.

Da mesma forma, o CFT com biofeedback mostrou poupanças ainda maiores (8.211 dólares por paciente) e resultados ligeiramente melhores (0,13 QALYs ganhos) em comparação com os cuidados habituais, com uma probabilidade de 99,8% de ser rentável.

No entanto, ao comparar diretamente as duas abordagens de TFC, os resultados foram menos definitivos. Alguns analistas sugeriram que o biofeedback pode ser preferível (com uma probabilidade de 80-85% de ser rentável), enquanto outros métodos mostraram que o CFT sozinho pode ser ligeiramente melhor (33% de probabilidade). Esta inconsistência significa que não podemos afirmar com confiança que uma abordagem é economicamente superior à outra.

Os eventos adversos estão descritos na Tabela 3 seguinte e foram distribuídos uniformemente entre os grupos.  

Perguntas e reflexões

No âmbito do protocolo do estudo, a monitorização rigorosa dos terapeutas que aplicaram o CFT para a dor lombar crónica assegurou uma forte fidelidade ao tratamento e aumentou a fiabilidade dos resultados. Esta padronização reforça a conclusão de que o TFC para a dor lombar crónica é eficaz e promissor. Além disso, os critérios de inclusão alargados e as exclusões mínimas melhoraram a generalização dos resultados. No entanto, continua a ser essencial replicar estes resultados em diversos contextos culturais e de cuidados de saúde para compreender melhor a aplicabilidade internacional da TFC.

Outra consideração crucial é a necessidade de formação clínica abrangente, uma vez que a aplicação consistente e eficaz do CFT para a lombalgia crónica depende da experiência do terapeuta. Finalmente, dado que o TFC é uma intervenção altamente individualizada, o uso de avaliações clínicas padronizadas e quantificáveis é vital para avaliar a progressão e refinar as estratégias de tratamento.

Algumas limitações devem ser reconhecidas. Os pacientes não foram cegados para a alocação do tratamento ou para as hipóteses do estudo, o que levanta a possibilidade de viés de desempenho e viés de resposta, uma vez que os resultados clínicos foram baseados principalmente em medidas auto-relatadas. Este facto pode ter inflacionado os efeitos observados. No entanto, os resultados do seguimento de 3 anos, que demonstraram melhorias sustentadas na dor e incapacidade tanto com CFT como com CFT mais biofeedback, reduzem a probabilidade de estes resultados se deverem apenas a enviesamentos. Curiosamente, um ensaio controlado e aleatorizado(revisto no Physiotutors) demonstrou que, mesmo quando os pacientes estavam cegos, o TFC permaneceu superior ao tratamento simulado de TFC na melhoria da dor e da função, apoiando ainda mais a robustez dos seus efeitos. Os autores notaram que os pacientes que completaram o seguimento de 3 anos geralmente relataram menor incapacidade. Foram observados resultados semelhantes noutros estudos revistos sobre PHYSIOTUTORS. Este padrão sugere que os indivíduos com maior incapacidade inicial podem obter maiores benefícios do CFT em comparação com aqueles com limitações mais ligeiras. Pesquisas futuras devem investigar porque é que os pacientes com menos restrições de atividade respondem de forma menos eficaz ao CFT.

Fala-me de nerds

A equipa de investigação utilizou várias técnicas estatísticas avançadas para garantir que as suas conclusões sobre a Terapia Funcional Cognitiva (CFT) eram robustas e fiáveis. Em primeiro lugar, utilizaram uma abordagem de intenção de tratamento (ITT), o que significa que todos os participantes foram analisados de acordo com o grupo de tratamento original que lhes foi atribuído, independentemente de terem concluído o protocolo de tratamento completo ou de terem desistido mais cedo. Este método preserva a aplicabilidade dos resultados no mundo real e evita o viés que poderia ocorrer se apenas os pacientes mais cumpridores fossem incluídos.

Para analisar os resultados ao longo do tempo, os investigadores escolheram modelos lineares mistos (LMM), um método estatístico sofisticado particularmente adequado para este tipo de investigação. Estes modelos tiveram em conta vários factores importantes: lidaram com medições repetidas dos mesmos participantes em diferentes momentos, ajustaram o facto de alguns terapeutas terem tratado vários pacientes (o que os estatísticos chamam de "aninhamento") e geriram os dados em falta de uma forma que minimizou potenciais enviesamentos. A abordagem LMM é poderosa porque utiliza todos os dados disponíveis para estimar os valores prováveis para as medições de seguimento em falta, assumindo que os dados estavam em falta de forma aleatória após a contabilização de factores conhecidos.

O estudo não ajustou as comparações múltiplas, o que pode parecer preocupante à primeira vista, mas foi de facto uma decisão ponderada. Uma vez que as três comparações de grupos (cuidados habituais vs. CFT isolado vs. Os investigadores mantiveram os seus limiares estatísticos originais em vez de efectuarem ajustes que poderiam reduzir desnecessariamente a sua habilidade para detetar diferenças reais.

Para tratar os dados em falta - um desafio comum em estudos de longo prazo - a equipa utilizou a imputação múltipla. Esta técnica cria várias versões plausíveis do conjunto de dados completo, prevendo os valores em falta com base em todas as outras informações disponíveis dos participantes. Geraram dez destes conjuntos de dados completos, analisaram cada um deles e depois combinaram os resultados. Esta abordagem é mais fiável do que a simples exclusão dos participantes com dados em falta, uma vez que preserva a dimensão e o poder da amostra original do estudo, tendo em conta a incerteza quanto aos valores em falta.

Ao interpretar a dimensão dos efeitos do tratamento, os investigadores calcularam as diferenças médias padronizadas (SMD). Esta estatística expressa a diferença entre grupos em termos de unidades de desvio padrão, permitindo a comparação entre diferentes medidas. Neste estudo, os SMDs superiores a 0,8 indicaram grandes efeitos de tratamento - o que significa que o CFT não foi apenas estatisticamente melhor do que os cuidados habituais, mas as melhorias foram suficientemente substanciais para serem clinicamente significativas.

Para a análise económica, a equipa utilizou o bootstrapping, uma técnica de reamostragem que ajuda a estimar a precisão dos resultados de custo-eficácia. Ao simular repetidamente os resultados do estudo (20 000 vezes neste caso), foram gerados os dados apresentados na Figura 3, em que cada ponto representa uma comparação simulada dos custos e da eficácia (QALY).

Interpretar a Figura 3:

• O eixo X mostra os QALYs incrementais (benefícios para a saúde), em que os valores mais à direita indicam uma maior eficácia
• O eixo Y mostra os custos incrementais em AUS$, sendo que os valores abaixo de zero representam poupanças de custos
• Os quatro quadrantes revelam as principais relações:
  • Em baixo à direita (mais eficaz + mais barato): Onde 97-99,8% dos pontos caíram para CFT vs. cuidados habituais
  • Superior direito (mais eficaz mas mais caro)
  • Inferior-esquerda (menos eficaz mas mais barato)
  • Superior esquerdo (menos eficaz + mais dispendioso)

A elevada concentração de pontos no quadrante inferior direito (97-99,8% das simulações) deu uma forte confiança de que a CFT era realmente mais económica do que os cuidados habituais. Este agrupamento visual na Figura 3 demonstra de forma inequívoca a superioridade económica e clínica da CFT.

Mensagens para levar para casa

A TFC (Terapia Funcional Cognitiva) é altamente eficaz no tratamento da lombalgia crónica, produzindo grandes melhorias clinicamente significativas na dor e na limitação da atividade - tantoa curto prazo (13 semanas) como a longo prazo (3 anos). Estes benefícios sustentados são raros entre as intervenções conservadoras.

O biofeedback não acrescenta nenhum benefício extra - oCFT sozinho é tão eficaz como o CFT com biofeedback baseado em sensores. Os recursos podem ser mais bem gastos em CFT de alta qualidade para a lombalgia crónica

entrega de conteúdos em vez de tecnologia adicional.

Custo-eficácia e poupança social: Ambas as abordagens CFT são mais barato do que os cuidados habituais do ponto de vista social, principalmente devido a redução das perdas de produtividade (menos faltas ao trabalho). A intervenção paga-se a si própria ao longo do tempo.

Mecanismoschave de sucesso:

1. • Visa factores psicológicos (medo evitado, catastrofização, auto-eficácia).
   • Destaque para treino de autogestão (abordagem biopsicossocial, re-treino do movimento).
   • Inclui uma sessão de reforço (aos 6 meses), o que provavelmente contribui para os efeitos a longo prazo.

A formação é importante:

1. • Os terapeutas foram formação para a competência com tutoria e prática em doentes reais.
   • Este nível de formação pode ser crítico para a replicação dos resultados

Oportunidade de implementação:

1. • A CFT oferece uma alternativa de alto valor e baixo risco A CFT é uma alternativa de alto valor e baixo risco aos opiáceos, cirurgia ou programas multidisciplinares.
   • As mudanças de política poderiam melhorar o acesso, reduzindo o fardo global da dor lombar.

Para uma compreensão mais profunda, a CFT é descrita de forma exaustiva pelos seus criadores neste artigo de acesso livre

Também pode obter mais informações através deste episódio do podcast PHYSIOTUTORS

Finalmente, este webinar da Physiotutors fornece orientações práticas sobre a aplicação do CFT para a lombalgia crónica na prática clínica

Referência

Terapia funcional cognitiva com ou sem biofeedback do sensor de movimento versus cuidados habituais para a dor lombar crónica e incapacitante (RESTORE): um Ensaio Clínico aleatorizado, controlado, com três braços, grupo paralelo, fase 3 Kent, Peter et al. The Lancet, Volume 401, Número 10391, 1866 - 1877

Terapia funcional cognitiva com ou sem biofeedback de sensores de movimento versus cuidados habituais para a dor lombar crónica e incapacitante (RESTAURAÇÃO): Seguimento de 3 anos de um ensaio aleatório e controlado. Hancock, Mark et al. The Lancet Reumatologia, Volume 0, Número 0