Introdução

Uma concussão ou um traumatismo crânio-encefálico ligeiro pode provocar sintomas prolongados de origem somática, cognitiva e emocional. Estes sintomas podem ter um impacto negativo no funcionamento diário e na participação em desportos. Pensa-se que os sintomas resultam de uma lesão do sistema nervoso central, mas podem ser complicados por problemas da coluna cervical e/ou vestibulares. Uma das principais terapias, tal como confirmado por uma diretriz de prática clínica de Quatman-Yates et al. e pela revisão sistemática de Langevin et al. em 2020, é um programa de exercício aeróbico orientado para os sintomas (SLAE).

"O treino de exercício aeróbico tem sido associado a uma resolução mais rápida dos sintomas e a uma taxa de regresso ao desporto, bem como a uma melhor recuperação neurológica, quando utilizado isoladamente ou em conjunto com outras terapias de reabilitação ativa específicas da deficiência." - Quatman-Yates et al. (2020)

O treino aeróbico orientado pelos sintomas é dirigido pelos sintomas, pelo que o agravamento dos sintomas para além de um nível modesto deve resultar no fim da sessão de exercício, enquanto a ausência de agravamento dos sintomas pode justificar o aumento da intensidade e da duração do exercício. Já foi demonstrado anteriormente que é eficaz entre as terapias sugeridas após uma concussão. No entanto, como alguns ensaios clínicos randomizados mais pequenos mostraram que a reabilitação cervicovestibular pode diminuir o tempo de regresso ao desporto, os autores do presente estudo quiseram examinar o seu valor acrescentado quando combinada com o treino aeróbico orientado para os sintomas.

Métodos

Foram recrutados adultos que sofreram um traumatismo craniano. O diagnóstico de concussão foi baseado na declaração de consenso sobre concussões no desporto da 5ª conferência internacional de Berlim.

Os participantes podem ser incluídos se tiverem sofrido um traumatismo crânio-encefálico ligeiro devido a uma concussão cerebral nas últimas três a doze semanas e se tiverem tido sintomas de tonturas, dores no pescoço e/ou dores de cabeça que começaram 72 horas ou menos após o traumatismo. Tinham de apresentar pelo menos uma anomalia durante o exame físico cervical (por exemplo, sensibilidade ou espasmo, ou dor em testes segmentares, ou movimento reduzido), avaliação vestibular (por exemplo, testes de Dix Hallpike ou de reflexo vestíbulo-ocular [VOR]), ou avaliação motora ocular (por exemplo, convergência, perseguições suaves, ou sacadas).

Além disso, tinham de ter pelo menos um dos seguintes sintomas cognitivos que começaram 72 horas ou menos após o trauma:

• sentir-se mais lento,
• sentir-me como se estivesse num nevoeiro,
• "Não me sinto bem,
• dificuldade em concentrar-se,
• dificuldade em lembrar-se,
• confusão

Durante seis semanas, os participantes receberam oito sessões de tratamento supervisionadas por uma equipa de fisioterapeutas, cinesiologistas e neuropsicólogos. Estas sessões incluíam exercício aeróbico orientado para os sintomas no grupo de controlo. O grupo experimental realizou o mesmo exercício aeróbico orientado para os sintomas, mas com a adição de exercícios cervicovestibulares. Ambos os grupos receberam a recomendação de continuar os seus exercícios após as 6 semanas de treino supervisionado.

Os componentes exactos da reabilitação ficaram ao critério do terapeuta responsável pelo tratamento e basearam-se nos resultados da avaliação inicial. No grupo de controlo, as sessões foram orientadas pelo cinesiologista, enquanto no grupo experimental, as sessões foram orientadas por dois fisioterapeutas.

O resultado primário foi a Escala de Sintomas Pós-Concussão (PCSS). É um instrumento fiável e válido para avaliar os sintomas auto-relatados em atletas com concussões conhecidas ou suspeitas. O PCSS gera uma pontuação de gravidade num total de 132 pontos e tem sido utilizado para estratificar os doentes com concussão em grupos sintomáticos e assintomáticos. Pontuações mais elevadas representam sintomas mais graves. Este questionário foi preenchido às 3, 6, 12 e 26 semanas.

Resultados

O ensaio incluiu um total de sessenta participantes, que foram igualmente divididos entre o grupo de controlo e o grupo de intervenção. Eram semelhantes na linha de base.

Os resultados indicaram que ambos os grupos melhoraram desde a linha de base até às semanas 6, 12 e 26. Não se registaram diferenças significativas entre os grupos. A melhoria do PCSS é apresentada no quadro que se segue. As melhorias excederam largamente a alteração mínima detetável (MDC) de 12,3 pontos do PCSS.

Perguntas e reflexões

Com base nos resultados, a pontuação total do PCSS melhorou em ambos os grupos nas semanas 6, 12 e 26. Não se registou uma diferença significativa entre os grupos. Isto significa que o grupo de controlo que realizou exercício aeróbico orientado para os sintomas e o grupo de intervenção, que também participou no programa aeróbico mais exercícios cervicovestibulares, melhoraram. Por conseguinte, parece que a adição de exercícios cervicovestibulares não deve ser o principal objetivo. A participação num programa de exercício aeróbico orientado pelos sintomas do doente é o tratamento de eleição.

Uma vez que ambos os grupos obtiveram grandes melhorias para além da alteração mínima detetável de 12 pontos no PCSS, o programa de exercício aeróbico foi provavelmente capaz de melhorar os sintomas para além de um limiar clinicamente relevante. Isto está de acordo com outros estudos que se centram nos efeitos do exercício aeróbico.

Quando olhamos para as medidas de resultados secundários, vemos que as melhorias clinicamente relevantes do resultado primário (PCSS) também foram observadas no Neck Disability Index, Headache Disability Inventory, Dizziness Handicap Inventory, neck pain and headache NPRS, e GROC. Também aqui, ambos os grupos registaram melhorias.

As únicas diferenças entre os grupos foram observadas nas medições objectivas da amplitude de movimento cervical, dor segmentar cervical de C0-C4, teste de flexão-rotação e teste de impulso da cabeça. Estas diferenças foram favoráveis ao grupo experimental que realizou exercícios cervicovestibulares para além do programa de exercícios aeróbicos. O rastreio vestíbulo-oculomotor e o reflexo vestíbulo-ocular também melhoraram apenas no grupo de intervenção. No entanto, estas melhorias não se reflectiram nas medidas subjectivas dos resultados relatados pelos doentes.

Este ensaio aplicou os tratamentos numa base casuística, o que significa que não aplicou um conjunto normalizado de exercícios. O tratamento foi orientado pelos resultados da avaliação de base. Isto é uma vantagem, uma vez que reproduz mais de perto a prática da vida real.

Fala-me de nerds

O PCSS foi avaliado quanto à sua consistência interna, tendo-se verificado que apresenta uma fiabilidade moderada de teste-reteste de r = 0,65 num intervalo de teste-reteste de 5,8 dias. Como os momentos de medição foram separados por mais de 3 semanas entre cada momento, este facto pode ter influenciado os resultados. No entanto, como os resultados melhoraram de forma tão significativa, é improvável que estas diferenças não reflictam verdadeiras mudanças.

Os participantes do grupo de controlo receberam mais frequentemente co-intervenções do que os do grupo de intervenção. Apresentavam também maior sintomatologia e frequência de sintomas.

Uma vez que o estudo se baseou nos resultados dos pacientes e não utilizou equipamento especializado, os resultados são aplicáveis na prática da fisioterapia. Recomendaria que se limitasse o número de questionários a preencher pelo doente apenas ao resultado primário deste estudo. O PCSS foi utilizado para calcular o poder e a dimensão da amostra. Uma vez que o seu doente com um traumatismo craniano prolongado sofre provavelmente de dificuldades de concentração, recomendo que evite complicar demasiado a avaliação de base.

Mensagens para levar para casa

O exercício aeróbico orientado pelos sintomas é o tratamento de eleição pós-concussão. Quando o doente tem dores no pescoço e défices de amplitude de movimentos, podem ser úteis exercícios cervicovestibulares adicionais. No entanto, a adição de exercícios cervicovestibulares não levou a melhorias maiores no resultado primário PCSS. Os resultados deste ensaio podem ser aplicados na prática, com base nas conclusões da sua avaliação de base, numa base casuística.

Referência

Langevin P, Frémont P, Fait P, Dubé MO, Bertrand-Charette M, Roy JS. Reabilitação cervicovestibular em adultos com traumatismo crânio-encefálico ligeiro: Um ensaio clínico aleatório. J Neurotrauma. 2022 Abr;39(7-8):487-496. doi: 10.1089/neu.2021.0508. PMID: 35102743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35102743/

Referências adicionais

Langevin P, Fait P, Frémont P, Roy JS. Reabilitação cervicovestibular em adultos com traumatismo crânio-encefálico ligeiro: um protocolo de ensaio controlado aleatório. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2019 Nov 11;11:25. doi: 10.1186/s13102-019-0139-3. PMID: 31737275; PMCID: PMC6844027. 

McCrory P, Meeuwisse W, Dvořák J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, Cantu RC, Cassidy D, Echemendia RJ, Castellani RJ, Davis GA, Ellenbogen R, Emery C, Engebretsen L, Feddermann-Demont N, Giza CC, Guskiewicz KM, Herring S, Iverson GL, Johnston KM, Kissick J, Kutcher J, Leddy JJ, Maddocks D, Makdissi M, Manley GT, McCrea M, Meehan WP, Nagahiro S, Patricios J, Putukian M, Schneider KJ, Sills A, Tator CH, Turner M, Vos PE. Declaração de consenso sobre concussão no desporto - a 5.ª conferência internacional sobre concussão no desporto, realizada em Berlim, em outubro de 2016. Br J Sports Med. 2017 Jun;51(11):838-847. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699. Epub 2017 Apr 26. PMID: 28446457.