Introdução

A cefaleia cervicogénica é uma cefaleia secundária bem conhecida. Por ser considerada uma cefaleia secundária, o entendimento clínico atual aponta como factores causais as disfunções músculo-esqueléticas e as lesões anatómicas da coluna cervical superior. Embora a etiologia seja bem compreendida e demarcada na coluna cervical superior, um em cada quatro indivíduos com cefaleias cervicogénicas não responde à terapia dirigida às disfunções subjacentes. Isto pode ser indicativo de outros factores que contribuem para o aparecimento ou a condução das cefaleias cervicogénicas. Coloca-se a hipótese de a cefaleia cervicogénica poder ser uma perturbação mecânica mediada por uma fonte nociceptiva periférica ou uma condição mais complexa mantida pela fonte periférica (a coluna cervical superior) e pela sensibilização. O presente estudo pretendia explorar se existe heterogeneidade nos perfis de modulação da dor nas populações de cefaleias cervicogénicas.

Métodos

Nesta análise retrospetiva dos perfis dos doentes, os indivíduos com cefaleias cervicogénicas foram recrutados num departamento de cefaleias e comparados com controlos saudáveis. Tinham entre 18 e 55 anos de idade e foram diagnosticados por um neurologista de acordo com a Classificação Internacional de Cefaleias-3 (ICHD). Todos eles tinham uma função cognitiva normal, objectivada com uma pontuação de 30 no Mini-Mental State Examination. Foi pedido a todos os participantes com cefaleias cervicogénicas que preenchessem um diário de cefaleias durante quatro semanas.

A sensibilidade à dor por pressão foi examinada utilizando um algómetro de pressão para todos os participantes incluídos. As medições foram obtidas cefálicas na musculatura suboccipital e extra-cefálicas no eretor spinae em L1 e no músculo tibial anterior. Posteriormente, os níveis de depressão, ansiedade e stress foram avaliados com a Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21). O Headache Impact Test (HIT) foi preenchido para quantificar a qualidade de vida e a qualidade do sono foi objectivada utilizando o Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Estas medidas foram tomadas em conjunto para compor um perfil de modulação da dor que considera um perfil de dor e um perfil de estilo de vida psicossocial.

Para considerar o limiar de pressão da dor anormal, foi determinada uma pontuação de corte com base nos limiares do grupo de controlo saudável. Quando o limiar de dor-pressão de uma pessoa com cefaleia cervicogénica era inferior ao limite inferior do intervalo de confiança de 95% do limiar normativo, considerava-se que a sensibilidade à dor-pressão estava diminuída e, portanto, alterada. Isto significa que a pressão provoca dor a um nível de pressão muito mais baixo do que o normal.

Foram considerados três perfis de modulação da dor:

• Perfil da dor
• Perfil psicossocial do estilo de vida
• Perfil normal

Um perfil de dor dominante alterado foi definido quando todos os limiares de pressão da dor (cefálicos e extra-cefálicos) estavam alterados, 6 no total, mas eram acompanhados por menos de 2 factores psicossociais de estilo de vida alterados.

O perfil de estilo de vida psicossocial foi considerado dominante quando menos de 6 limiares de pressão de dor foram alterados, mas 3 factores de estilo de vida psicossocial foram alterados. Os factores psicossociais do estilo de vida foram classificados como alterados caso as pontuações indicassem, pelo menos, depressão, ansiedade e stress moderados (definidos por uma pontuação DASS-21 de, respetivamente, 14, 10 e 19), impacto significativo na vida quotidiana (demonstrado por uma pontuação HIT-6 superior a 56) ou má qualidade do sono (definida por uma pontuação PSQI superior a 5).

Para cada fator, as pontuações foram comparadas com valores normativos, derivados de Mingels et al. (2021). Assim, foi possível considerar um total de 5 factores psicossociais (depressão, ansiedade, stress, impacto da dor de cabeça na vida quotidiana e qualidade do sono).

Um perfil de dor normal foi definido quando não foram encontrados limiares de pressão de dor alterados nem factores psicossociais de estilo de vida alterados. Isto quando os resultados não ultrapassam os valores normativos acima indicados.

Resultados

Foi incluído um total de 18 participantes com cefaleias cervicogénicas confirmadas e 18 controlos saudáveis.

Metade dos participantes com cefaleia cervicogénica (n=9) demonstraram um Perfil de Dor dominante alterado, uma vez que apresentavam 6 limiares de pressão de dor cefálica e extra-cefálica alterados. Quinze participantes apresentavam menos de 3 factores psicossociais alterados, enquanto três doentes com cefaleias cervicogénicas apresentavam mais de 3 factores psicossociais alterados e foram considerados como tendo um Perfil Psicossocial do Estilo de Vida alterado.

Perguntas e reflexões

16 dos 18 participantes com cefaleias incluídos tinham perfis alterados, o que perfaz um total de 88% dos participantes com cefaleias cervicogénicas. Dezasseis por cento dos doentes com cefaleias cervicogénicas incluídos neste estudo foram considerados como tendo um Perfil Psicossocial do Estilo de Vida dominante alterado. Metade dos doentes com cefaleias tinha um perfil de dor dominante. Os resultados indicam que a população com cefaleia cervicogénica é heterogénea e que os factores determinantes da cefaleia vão para além de meras disfunções músculo-esqueléticas na coluna cervical superior.

Para melhorar o tratamento da cefaleia cervicogénica, é portanto aconselhável incluir uma avaliação de factores que vão para além das disfunções mecânicas no domínio músculo-esquelético. A avaliação do estado psicossocial de uma pessoa pode ser feita através da avaliação do sono, do impacto da cefaleia nas actividades diárias, do stress, da ansiedade e dos níveis de depressão. Isto parece muito importante, dado o facto de metade dos participantes no estudo terem demonstrado sinais de sensibilização central.

A avaliação da sensibilização central pode ser feita através de testes sensoriais quantitativos, embora a utilização de um perfil de modulação da dor, como foi feito no presente estudo, possa ser uma opção mais fácil de implementar na prática clínica.

É importante salientar que a definição de cefaleia cervicogénica de acordo com as autoridades que afirmam que esta se desenvolve a partir de uma fonte nociceptiva inteiramente física pode ser questionada, uma vez que este estudo encontrou indivíduos com um perfil de estilo de vida psicossocial dominante que contribui para a sua cefaleia.

Fala-me de nerds

O ponto de corte para um perfil de estilo de vida psicossocial alterado foi estabelecido em 3 de 5 variáveis positivas. Assim, três participantes foram classificados como tendo um perfil de dor dominante no estilo de vida psicossocial. Ao analisar mais detalhadamente os dados individuais, 9 dos 18 participantes tinham dois factores psicossociais alterados. Não se sabe exatamente por que razão os autores escolheram o atual corte de três variáveis.

Da mesma forma, um perfil de dor dominante alterado foi determinado como presente quando todos os seis limiares de pressão de dor eram positivos. Também neste caso, não foi explicado por que razão foi escolhido este limite. Aqui também, alguém com 5 limiares de pressão de dor positivos em 6 foi classificado como não tendo um Perfil de Dor alterado, mas podes ver que esta pode ser uma abordagem de tudo ou nada que pode ser um pouco radical. Parto do princípio de que isto será certamente objeto de um estudo mais aprofundado e que os limiares poderão ainda mudar no futuro.

É importante referir que os indivíduos foram recrutados numa unidade de cefaleias, mas não foi especificado se se tratava de cuidados primários, secundários ou terciários. Uma vez que foi numa unidade de cefaleias que os participantes foram recrutados, presumo que se tratava, pelo menos, de uma clínica altamente especializada, possivelmente recrutando pessoas com caraterísticas de cefaleias mais graves. Talvez estivessem fora de tratamento nos cuidados primários/secundários e a persistência da dor de cabeça estivesse a afetar os seus domínios psicossociais. Por conseguinte, é incerto se os factores psicossociais contribuíram realmente para a sua experiência de dor ou se se desenvolveram mais gradualmente à medida que a dor de cabeça se tornou mais crónica.

Mensagens para levar para casa

Uma mensagem importante a retirar deste estudo é que podes avaliar o teu doente com cefaleia cervicogénica para além do domínio músculo-esquelético, uma vez que os factores psicossociais podem estar a contribuir para as caraterísticas da cefaleia. A avaliação dos domínios psicossociais e dos limiares de pressão da dor permite-te criar um perfil de modulação da dor a partir do qual podes avaliar os factores que contribuem para a dor. Isto pode orientar a tua gestão para adaptar as intervenções em conformidade e evitar uma abordagem única para todos. É de salientar a natureza exploratória do presente estudo, que pode ainda mudar em investigações futuras.

Referência

Mingels S, Granitzer M, Schmid AB, Dankaerts W. Individual endogenous pain modulation profiles within a multidimensional context of people with cervicogenic headache - A retrospective exploratory study. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Out;67:102855. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102855. Epub 2023 Sep 2. PMID: 37683308; PMCID: PMC10560891.