Introdução

A vertigem cervicogénica (DC) é uma condição complexa caracterizada por um desequilíbrio desencadeado por movimentos do pescoço, muitas vezes acompanhado de Tontura, rigidez e restrição da ADM cervical. Evidências emergentes sugerem que decorre de disfunção sensorial-proprioceptiva na Coluna Cervical, com factores contribuintes que incluem anormalidades do Tónus muscular e Disfunção do recetor articular. Os sintomas - tipicamente tonturas não rotacionais, dores de pescoço e dores de cabeça - podem durar minutos a horas e piorar com o stress ou a fadiga.

Embora as intervenções de Fisioterapia (por exemplo, terapia manual, exercício, agulhamento seco) se mostrem promissoras na redução dos sintomas, as evidências de alta qualidade permanecem limitadas. Esta revisão sistemática avalia a eficácia da terapia manual para a tontura cervicogénica, esclarecendo o seu papel na melhoria da intensidade da tontura e da ADM cervical para orientar a tomada de decisão clínica.

Métodos

Dois investigadores independentes efectuaram uma pesquisa sistemática em bases de dados médicas, incluindo a PubMed e a Medicação. Os investigadores incluíram ensaios controlados randomizados (RCTs) com pelo menos 20 participantes que pontuaram ≥7 na escala PEDro, com foco em adultos com mais de 18 anos diagnosticados com tontura cervicogénica. Os estudos elegíveis tinham de avaliar intervenções de terapia manual para tonturas cervicogénicas (como mobilização ou manipulação) em comparação com grupos de controlo que recebessem placebo, nenhuma intervenção ou tratamentos alternativos e relatar resultados, incluindo a intensidade das tonturas, a amplitude de movimento cervical, a dor, a incapacidade ou a frequência das tonturas. Os investigadores excluíram os estudos que examinaram terapias não manuais, tonturas de causas não cervicais, ou aqueles que não avaliaram os nossos resultados primários de intensidade da tontura e mobilidade cervical. Os dados relativos à população do estudo, à dimensão da amostra e às caraterísticas dos doentes foram extraídos de forma sistemática. Os investigadores utilizaram a escala PEDro para avaliar a qualidade metodológica dos estudos, sendo que uma pontuação mais elevada de 10 corresponde a uma melhor qualidade em termos de validade interna, validade externa e relato estatístico. O risco de viés foi avaliado utilizando a ferramenta Cochrane RoB 2.0, que avalia o viés de seleção, o viés de desempenho, o viés de deteção, o viés de atrito e o viés de relato.

Resultados

Foram incluídas 8 publicações após o processo de extração dos estudos. O número total de participantes em todos os estudos foi de 312, sendo 140 do sexo feminino e 138 do sexo masculino. A idade média dos participantes era de 53,27 anos. Os estudos que não apresentavam informações específicas sobre a idade ou o género foram excluídos deste cálculo. Entre os oito estudos incluídos, quatro compararam a terapia manual para a tontura cervicogénica com um tratamento placebo. Dois estudos avaliaram um protocolo de tração combinado com uma técnica de terapia manual de alta velocidade. Um estudo investigou a eficácia dos deslizamentos apofisários naturais sustentados de Mulligan (SNAGs), enquanto outro comparou uma abordagem multimodal com e sem a adição de uma manobra de tração-extensão.

De acordo com a escala PEDro, todos os estudos incluídos foram classificados como "bom" ou superior. Em nenhum dos estudos os terapeutas eram cegos. No entanto, em todos os estudos, exceto um, os examinadores eram cegos. A Tabela 4 fornece informações mais pormenorizadas sobre a qualidade metodológica dos estudos incluídos. Relativamente ao risco de viés, a Tabela 5 destaca as principais preocupações, que resultam de desvios das intervenções pretendidas, resultando num risco global de viés elevado.

As medidas de Resultado utilizadas nos quatro domínios - Amplitude de movimento cervical (ADM), intensidade da tontura, intensidade da dor e incapacidade percebida - incluíram a Escala Visual Analógica (VAS) para avaliar a dor e a incapacidade, e o Tontura Handicap Inventory para avaliar a incapacidade percebida. No entanto, nem todos os estudos incluídos nesta revisão avaliaram os quatro domínios.

Intensidade da tontura

Esta medida de resultado foi registada em seis dos estudos incluídos. Um estudo relatou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de intervenção e de controlo 48 horas e um mês após o tratamento com terapia manual. Da mesma forma, três estudos conduzidos pelos mesmos autores observaram resultados positivos quando compararam os dados pré-intervenção com os resultados às 6 e 12 semanas após o tratamento com SNAGs. A mesma equipa de investigação examinou a Mobilização Maitland como uma abordagem alternativa, encontrando melhorias clinicamente significativas que se mantiveram ao longo de 12 semanas de seguimento. Outro grupo de investigação relatou resultados comparáveis às 10 semanas após o tratamento e num seguimento de um ano.

ADM cervical

Esta variável foi avaliada em todos os oito, com resultados estatisticamente significativos favorecendo as intervenções de Terapia Manual em relação aos grupos de controlo. Num dos estudos, foram comparados dois grupos de intervenção diferentes - os SNAGs de Mulligan e as mobilizações de Maitland - tendo sido observados maiores benefícios no grupo dos SNAGs.

Intensidade da dor

Um estudo relatou pontuações baixas de intensidade da dor 48 horas após o tratamento no grupo de intervenção, não tendo sido observado qualquer efeito significativo no grupo de controlo. Um outro grupo de investigadores descreveu resultados semelhantes no seu estudo.

Grau de incapacidade percebido

Em todos os estudos que mediram este resultado, as pontuações do Inventário de Défice de Tonturas (DHI) foram significativamente mais baixas no grupo de intervenção após a terapia manual. Apenas um estudo relatou pontuações semelhantes entre os grupos de intervenção e de controlo no seguimento de 10 semanas.

Perguntas e reflexões

Esta revisão sistemática, embora valiosa, tem limitações inerentes que atenuam a força das suas conclusões. Os estudos incluídos apresentaram uma heterogeneidade significativa em vários domínios, o que torna difícil tirar conclusões clínicas definitivas. Nomeadamente, as populações estudadas variavam consideravelmente em termos de idade (com idades médias entre os 43 e os 62 anos), fornecendo também poucas caraterísticas demográficas ou clínicas adicionais. É provável que esta diversidade populacional tenha introduzido uma heterogeneidade clínica substancial que as análises actuais não podem ter totalmente em conta.

As intervenções em si apresentavam outra camada de complexidade, com estudos que empregavam abordagens de terapia manual marcadamente diferentes, incluindo técnicas de tração/distração, mobilizações Maitland e SNAGs. Esta variabilidade técnica reflecte diferentes objectivos de tratamento, aumentando ainda mais a heterogeneidade do estudo. Esta diversidade de abordagens terapêuticas torna difícil identificar quais as técnicas específicas que podem ser mais eficazes ou generalizar os resultados em contextos de prática clínica.

A qualidade metodológica surgiu como outra preocupação significativa. Seis dos oito estudos incluídos demonstraram um elevado risco de viés, principalmente devido a desvios das intervenções pretendidas, enquanto os restantes dois levantaram algumas preocupações neste domínio. Este facto cria uma incerteza significativa relativamente às intervenções específicas que os participantes receberam durante estes ensaios. Particularmente preocupante é a nossa incapacidade de determinar se intervenções como a educação do paciente ou o apoio psicossocial - factores conhecidos na gestão da tontura - foram administradas de forma diferente entre os grupos.

Apesar destas limitações, a revisão identifica uma tendência consistente que sugere a superioridade da terapia manual para a tontura cervicogénica em relação a nenhum tratamento ou a intervenções simuladas para a tontura cervicogénica. No entanto, a evidência atual não pode estabelecer a magnitude deste benefício (uma vez que os tamanhos dos efeitos não foram relatados), identificar quais os pacientes que respondem melhor, ou determinar os parâmetros de tratamento ideais. Embora os benefícios pareçam ser consistentes em todos os grupos etários, tal como referido nesta revisão sistemática, falta-nos precisão sobre quais as técnicas que funcionam melhor para apresentações clínicas especificas.

Estas limitações realçam as necessidades críticas de investigação futura, incluindo a comunicação padronizada dos tamanhos dos efeitos, o controlo rigoroso das co-intervenções e a investigação dos factores específicos dos doentes que influenciam os resultados. A secção seguinte examinará as abordagens metodológicas que podem ajudar a ultrapassar estas limitações - tanto para aprofundar a nossa compreensão dos efeitos da terapia manual como para equipar os fisioterapeutas com ferramentas de avaliação crítica para avaliar conceitos estatísticos (por exemplo, tamanhos de efeito, heterogeneidade) em investigação futura.

Fala-me de nerds

As limitações metodológicas identificadas na nossa discussão anterior destacam várias oportunidades em que abordagens estatísticas mais fortes poderiam ter reforçado significativamente os resultados desta revisão sistemática. Embora o estudo tenha extraído parâmetros básicos, incluindo a idade do doente, a afetação ao grupo, as intervenções terapêuticas e as medidas de resultado (como se mostra na Tabela 3), faltou-lhe transparência metodológica crítica. Em particular, a ausência de um protocolo de extração de dados suficientemente documentado (incluindo as caraterísticas dos doentes para além da idade que foram recolhidas) não permite saber quais os dados populacionais que os investigadores extraíram. Para além disso, a comunicação dos resultados centrou-se apenas nos valores de p, omitindo métricas cruciais de tamanho do efeito que são essenciais para a interpretação clínica.

A heterogeneidade substancial observada entre os estudos, resultante de diferentes populações e abordagens de intervenção, constituiu uma oportunidade importante para uma análise mais aprofundada. A quantificação formal desta variabilidade através da estatística I2 teria fornecido uma visão valiosa sobre a consistência dos efeitos do tratamento. Além disso, as análises de subgrupos planeadas que examinam factores como o tipo de técnica ou as faixas etárias poderiam ter ajudado a identificar potenciais moderadores que influenciam os resultados. Tais abordagens teriam esclarecido se os benefícios da Terapia Manual permanecem consistentes em diferentes cenários clínicos ou se são específicos aos contextos.

Talvez mais crítico para a aplicação clínica, a revisão perdeu oportunidades de quantificar os efeitos do tratamento de forma significativa. A comunicação das diferenças médias padronizadas (SMD) ou dos valores d de Cohen teria permitido aos fisioterapeutas compreender melhor a magnitude efectiva dos benefícios esperados do tratamento. Estas medidas de tamanho do efeito são particularmente valiosas porque ajudam os clínicos a traduzir os resultados da investigação em expectativas de tratamento para os seus doentes. Embora a revisão tenha identificado com sucesso resultados estatisticamente significativos através de valores de p, a falta destas métricas complementares limita a nossa habilidade de avaliar o significado clínico da terapia manual para a tontura cervicogénica.

Mensagens para levar para casa

As evidências actuais sugerem que a Terapia Manual pode ajudar a reduzir a dor, a tontura, a melhorar a função (ADM) e o grau de incapacidade percebido na tontura cervicogénica, mas a força desta conclusão é limitada. Embora vários estudos mostrem benefícios estatisticamente significativos da terapia manual para as tonturas cervicogénicas, a elevada variabilidade das técnicas de tratamento e das populações de doentes torna as coisas pouco claras:

• Que técnicas específicas funcionam melhor
• Qual é a verdadeira dimensão dos efeitos do tratamento
• Que doentes têm maior probabilidade de responder

Até estarem disponíveis estudos de maior qualidade com métodos e relatórios padronizados (especialmente tamanhos de efeito), os clínicos devem:

1. Considerar a terapia manual como uma opção potencial para a tontura cervicogénica
2. Combiná-lo com exercício e educação (as melhores evidências actuais apoiam os cuidados multimodais)
3. Monitorizar de perto as respostas individuais dos doentes
4. Manter-se crítico em relação a afirmações sobre a superioridade de qualquer técnica

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Referência

Eficácia da terapia manual na intensidade da tontura e na amplitude de movimento cervical em pacientes com tontura cervicogénica: Uma revisão sistemática. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movimento Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021