Introdução

Síndrome radicular cervical é um termo genérico que abrange a dor radicular cervical e a radiculopatia cervical. Esta última é uma condição predominantemente causada por uma hérnia discal cervical, que acarreta défices sensoriais e motores. A dor radicular cervical manifesta-se como dor irradiada ao longo do braço, muitas vezes com severidade suficiente para perturbar a vida quotidiana. Embora os sintomas melhorem frequentemente no prazo de seis meses, a intervenção cirúrgica, tipicamente a discectomia anterior, é considerada quando as medidas conservadoras falham. Apesar das taxas de sucesso relatadas de 80-95% com base em resultados funcionais e de dor, apenas dois terços dos pacientes expressam satisfação com o alívio geral das suas queixas relacionadas. Isto realça a necessidade contínua de investigação para otimizar as estratégias de tratamento. Este ensaio CASINO foi iniciado para responder à escassez de conhecimentos sobre as diferenças a longo prazo nos resultados entre o tratamento cirúrgico e o tratamento conservador em pacientes com Síndrome Radicular Cervical devido a herniação do disco intervertebral. 

Métodos

Este estudo de coorte prospetivo foi realizado nos Países Baixos durante os anos de 2012 a 2021. Os participantes elegíveis eram adultos de 18 a 75 anos que tinham síndrome radicular cervical, definida como dor incapacitante ou sensações de Formigueiro durante pelo menos dois meses. Um neurologista ou neurocirurgião confirmou o diagnóstico e uma RM confirmou a presença de uma hérnia discal com compressão radicular.

Em caso de mielopatia cervical (objectivada através de RM) ou paresia do braço, definida como uma MRC < 4, os participantes foram excluídos. 

Foi criado um grupo cirúrgico e conservador após a consulta com o neurocirurgião. Ambas as opções foram discutidas e equilibradas com o participante e, de comum acordo, foi tomada a decisão de optar pela cirurgia ou pelo tratamento conservador. Não foi efectuada qualquer randomização.

Os participantes que optaram pela intervenção cirúrgica foram submetidos a uma discectomia anterior padrão sob anestesia geral, onde o ligamento longitudinal posterior foi aberto para descomprimir a raiz nervosa e a dura. Foi colocada uma gaiola de PEEK no espaço intervertebral. Após o procedimento, os participantes foram hospitalizados durante um a dois dias, mas não foi efectuada fisioterapia após o procedimento. 

No grupo de tratamento conservador, de acordo com o protocolo, o responsável era o neurologista ou o clínico geral. Os participantes deste grupo foram informados sobre a condição e o prognóstico favorável da radiculopatia cervical. Foram encorajados a retomar as suas actividades diárias. Foi incluída uma abordagem faseada para a gestão da dor com paracetamol, AINES ou tramadol, se necessário. Não lhes foi prescrita fisioterapia ou um colar cervical macio por rotina; no entanto, foi permitido iniciar estes tratamentos se o doente os considerasse necessários. Receberam um programa que visava uma atividade gradual. Os participantes neste grupo estavam protegidos por uma rede de segurança, o que significa que, em caso de surgirem défices neurológicos progressivos ou de a dor se tornar intolerável, os pacientes eram reencaminhados para o neurocirurgião para explorar potenciais opções cirúrgicas.

Os resultados primários foram a escala VAS para a dor no braço e o Índice de Incapacidade do Pescoço. Estas medições foram obtidas na linha de base, 6, 12, 26, 38, 52 e 104 semanas após a inscrição. O Índice de Incapacidade do Pescoço foi convertido numa escala de 100 pontos, com pontuações mais elevadas a representar piores resultados. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) foi definida como uma redução de 30% na dor do braço VAS e 20 pontos no Índice de Incapacidade do Pescoço de 100 pontos. 

Os resultados secundários incluíram a escala VAS para a dor de pescoço e o EuroQol VAS (EQ-VAS), que avalia a saúde geral de 0 (pior saúde imaginável) a 100 (melhor saúde imaginável).

Os dados dos participantes foram dicotomizados para reportar a distribuição de resultados bem e mal sucedidos. Os seguintes valores de corte foram considerados como um bom resultado:

• VAS dor no braço ≤ 25
• Índice de Incapacidade do Pescoço ≤ 24
• Dor de Pescoço VAS ≤ 35 
• EQ-VAS ≥ 69

Resultados

Foram incluídos 141 participantes no estudo, dos quais 53 receberam tratamento conservador e 88 optaram por descompressão anterior cirúrgica. 

As pessoas do grupo conservador tinham, em média, 54,6 anos de idade, em comparação com as do grupo cirúrgico, que tinham 49 anos de idade. Esta diferença de idade foi estatisticamente significativa. No grupo conservador, 58% eram do sexo masculino, enquanto apenas 40% o eram no grupo cirúrgico. Esta diferença de género não foi, no entanto, estatisticamente significativa. A média do índice de massa corporal (IMC) no grupo conservador foi de 27,7 kg/m2 em comparação com 25,8 kg/m2 no grupo de cirurgia, o que levou a uma diferença significativa na linha de base. A média da VAS para a dor no braço no grupo conservador foi de 49,9/100 em comparação com 60,9/100 no grupo conservador, produzindo também uma diferença significativa na linha de base entre os grupos.

No primeiro ano, a dor no braço VAS diminuiu com uma média de 36,9 mm no grupo conservador em comparação com 43,9 mm no grupo cirúrgico. Este facto não produziu uma diferença significativa entre os grupos (p = 0,858).

O Índice de Incapacidade do Pescoço ao fim de um ano diminuiu em média 13,3 pontos no grupo conservador e 20,1 pontos no grupo cirúrgico, não havendo diferença significativa (p=0,329).  

Quando os dados foram comparados aos 2 anos (104 semanas), a VAS dor no braço diminuiu em 27,1mm no grupo conservador e em 41,9mm no grupo cirúrgico. Este facto não produziu qualquer diferença significativa entre os grupos (p=0,053), embora os autores o tenham falsamente classificado como uma diferença clinicamente relevante dentro dediferença clinicamente relevante dentro do grupo, uma vez que a redução excedeu o declínio bem-sucedido pré-especificado de 30%.

O Índice de Incapacidade do Pescoço aos 2 anos mostrou uma redução média de 12,5 pontos no grupo conservador e de 20,6 no grupo cirúrgico. Este facto não foi estatisticamente significativo (p=0,135).

Quando os dados VAS relativos à dor no braço foram dicotomizados, 87% dos participantes no grupo conservador e 70% no grupo cirúrgico referiram um bom resultado. Isto mudou para 70% e 74% aos 2 anos, para os grupos conservador e cirúrgico, respetivamente.

A dicotomização do resultado do Índice de Incapacidade do Pescoço a 1 ano revelou que 76% do grupo conservador e 74% do grupo tratado cirurgicamente tiveram um bom resultado. Aos 2 anos, este resultado mudou para 71% do grupo conservador e 80% do grupo cirúrgico.

A análise dos resultados secundários não revelou diferenças significativas (p=0,493) entre os grupos a 1 ou 2 anos para o EQ-VAS, embora ambos os grupos tenham melhorado ao longo dos anos. O VAS para a dor de pescoço diminuiu igualmente ao longo do tempo, mas após 2 anos, foi encontrada uma diferença significativa, favorecendo o grupo cirúrgico (p=0,002). 

Perguntas e reflexões

Primeiro as coisas mais importantes. Um aspeto que me chamou a atenção foi a utilização inconsistente da terminologia. No artigo, bem como no protocolo, os autores utilizam os termos "radiculopatia cervical" e "síndrome radicular cervical" indistintamente. Apesar de parecerem semelhantes, estes termos não são sinónimos, embora muitas vezes na literatura a terminologia se sobreponha e seja utilizada de forma inconsistente. Para ser claro, a Síndrome Radicular Cervical é um termo genérico que engloba a dor radicular cervical e a radiculopatia cervical. Enquanto a dor radicular cervical aponta para uma condição dolorosa, causada por uma compressão ou irritação de uma Raiz Nervosa cervical, a radiculopatia cervical refere-se a uma perda de função nervosa. Esta perda pode ser de origem motora ou sensorial, mas também pode levar a uma perda de reflexos. Uma combinação de dor e perda da função nervosa pode ser referida como uma radiculopatia dolorosa. 

Agora que isso está claro, é importante saber que população de doentes é estudada nesta publicação. O título aponta para a radiculopatia cervical, implicando que a condição é caracterizada por uma perda da função nervosa. O resumo refere síndrome radicular cervical. Nos critérios de elegibilidade, "sintomas incapacitantes OU FORMIGUEIRO" foram especificados. Esta é demasiado ampla para ser clara. Uma pessoa com dores excruciantes de dor radicular cervical pode ter sintomas desabilitados. Da mesma forma, alguém com uma perda de função motora com origem na radiculopatia cervical pode ser afetado por sintomas desabilitados. Além disso, não foram partilhados quaisquer detalhes sobre o diagnóstico, o que dificulta a conclusão sobre qual a população exacta de doentes incluída. Ao longo do texto, o foco está na dor e não na perda da função neurológica, assumindo que a dor radicular cervical estava dentro do âmbito. No entanto, isto continua a ser um pressuposto. A falta de clareza na definição da população do estudo limita a interpretabilidade dos resultados e a aplicabilidade a subgrupos clínicos específicos. É fundamental que a terminologia seja correta!

A metodologia foi alterada de um RCT para um projeto de coorte observacional. Compreendo certamente porque é que os autores optaram por transformar o RCT num estudo de coorte, especialmente porque tiveram problemas com o recrutamento de participantes. O estudo decorreu durante nove anos, muito tempo, durante o qual o sector médico continua a avançar e a inovar. Manter o plano original de realizar um RCT teria levado ao desperdício de recursos e ao recrutamento de uma pequena amostra, com procedimentos que podem estar desactualizados quando a publicação for finalmente submetida, acabando por não contribuir para a pilha de evidências. No entanto, um estudo observacional não é o ideal, uma vez que é propenso a vieses. Não foi mencionado com especificidade o local onde os participantes foram recrutados, mas presumo que tenha sido num hospital de cuidados terciários, uma vez que o neurologista e o neurocirurgião podiam estabelecer um diagnóstico e o neurocirurgião estava envolvido na decisão de tratamento juntamente com o doente. Uma vez que estas pessoas já estavam a consultar o neurocirurgião, aumenta a possibilidade de que estas pessoas já estivessem a procurar cuidados mais avançados, o que implica que tinham um viés para a cirurgia. De facto, dos 141 candidatos elegíveis, quase dois terços optaram por cuidados cirúrgicos. Isto pode implicar que o estudo foi influenciado por viés de seleção e viés de tratamento. Por conseguinte, mantém-se o equilíbrio clínico, o que justificaria a realização de um ensaio clínico randomizado no futuro. Uma vez que os diagramas de esparguete indicaram uma heterogeneidade substancial, mesmo dentro dos grupos, seria importante efetuar análises de subgrupo para aperfeiçoar os participantes que responderam e os que não responderam.

Ao examinar os dados individuais dos gráficos de esparguete, pode observar-se muita variabilidade inter-individual nos resultados. Isto implica que a população do estudo tinha uma heterogeneidade significativa, o que também se reflecte nos amplos desvios-padrão. Já na linha de base, vários factores diferiam, mas, curiosamente, estas diferenças não foram significativas como covariáveis nas análises. As análises não encontraram efeitos de confusão significativos para as diferenças na linha de base, o que significa que, embora os grupos não fossem iguais na linha de base, estas diferenças não estão a influenciar ou a prever os resultados ao longo do tempo. Por exemplo, uma diferença significativa no IMC não implica que alguém com um IMC mais baixo terá automaticamente um melhor efeito de tratamento em comparação com alguém com um IMC mais alto.

Os autores confundiram a satisfação do paciente com bons resultados. Antes de analisar os dados, foram determinados vários pontos de corte para indicar um bom resultado. No texto, quando se atinge um dos pontos de corte, os autores referem-se por vezes a esse facto como um resultado significativo, indicando a satisfação do doente. Por exemplo, a Tabela 4 mostra que, ao fim de 2 anos, 70% dos participantes tratados de forma conservadora apresentavam um VAS de dor no braço inferior a 25 mm/100. Os autores classificam-no como um resultado bem sucedido, o que é compreensível. Embora os bons resultados e a satisfação do doente possam estar relacionados, quando alguém propõe uma determinada pontuação de corte, isso não significa necessariamente que o doente considere que ultrapassar essa pontuação de corte é um resultado satisfatório. Posso imaginar que alguém com uma VAS de dor no braço inferior a 25, que ainda tem uma pontuação elevada no Índice de Incapacidade do Pescoço, não ficaria demasiado satisfeito, apesar de os autores rotularem o paciente como alguém que apresenta um resultado bem sucedido. Em vez disso, os pacientes deveriam ser envolvidos na conceção de um estudo para indicar quais os resultados que indicariam sucesso e lhes trariam satisfação.

Fala-me de nerds

O estudo foi originalmente concebido para ser um ensaio controlado randomizado (RCT), mas foi transformado num estudo de coorte observacional ao longo do caminho. Os autores explicaram que este desvio do protocolo foi necessário, uma vez que a inclusão parecia ser um desafio. Doze participantes foram incluídos no formato de RCT antes de mudar para o formato de estudo de coorte. O desvio do protocolo foi explicado de forma transparente no documento.

Os cálculos pré-especificados do tamanho da amostra exigiram a inclusão de 100 participantes por grupo, assumindo um alfa = 0,05, um poder de 90% e uma redução de 15 mm na VAS da dor no braço como um efeito clinicamente relevante, com um desvio padrão de 30 no pior cenário e tendo em conta 10% de perda de seguimento.

Aqui estão três aspectos a discutir:

• O Índice de Incapacidade do Pescoço foi especificado como um resultado secundário no protocolo, mas foi utilizado como medida de resultado primário na publicação final. Esta alteração post hoc introduz um risco de enviesamento na comunicação dos resultados e levanta preocupações sobre a comunicação selectiva.
• A MCID foi estabelecida numa redução de 30% na dor no braço VAS, mas para a análise de poder, uma redução de 15mm foi usada como sendo clinicamente relevante. Isso é trabalhar com dois pesos e duas medidas. 
• Embora fossem necessários 200 participantes, o estudo foi interrompido após a inscrição de 141 participantes, nove anos após o início da inscrição. Assim, os autores ignoraram o cálculo original do tamanho da amostra e incluíram menos participantes do que o planeado originalmente. Este facto limita o poder do estudo e pode conduzir a conclusões falsas negativas.

Os resultados foram descritos de acordo com a MCID, com a ressalva relativamente à forma como os autores interpretaram este facto. Vamos ver mais de perto o que foi dito. 

• Relativamente ao resultado VAS dor no braço, o grupo conservador apresentou uma redução da dor de 49,9/100 para 13,0 ao fim de 1 ano. Na escala VAS, isto significa uma diferença de mais de 30 mm em 100 mm, excedendo o MCID de 30 mm. Passar de 49,9 mm para 13,0 mm é uma redução de 74%.
• Relativamente ao resultado Dor de Pescoço VAS, foi observada uma redução de 47,8 mm para 21,7 mm no grupo conservador. Embora isto signifique uma redução de 54,6%, aparentemente ultrapassando o MCID, esta diferença de 26,1 mm situa-se abaixo do MCID limiar de 30 mm. 
• Embora, nesta publicação, esta interpretação incorrecta não tenha sido demasiado enfatizada para indicar uma diferença quando, de facto, não existe nenhuma, trata-se de uma interpretação incorrecta/enganosa comum a que se deve estar sempre atento ao ler um artigo. Quando é necessária uma redução de 30 mm numa escala de 100 mm (que é de 30%), deve ter sempre em atenção a imagem distorcida comum de rotular uma diferença de 30% como sendo clinicamente relevante quando é expressa na pontuação inicial em vez de na escala total.
• Como pode ver, uma redução de 30% não é uma redução de 30/100 pontos.

Uma vez que a dor radicular cervical é tipicamente mais pronunciada no braço do que no pescoço, os autores fizeram um bom trabalho ao dar prioridade à dor VAS no braço como resultado primário. Embora ambos os grupos tenham demonstrado reduções significativas ao longo do tempo, a diminuição da dor no braço não atingiu uma diferença significativa entre os grupos. Apesar de ambos os grupos terem registado uma redução significativa da dor no braço, não foi possível identificar a superioridade de um tratamento em relação ao outro. Apenas a VAS para dor de pescoço atingiu uma diferença estatisticamente significativa entre grupos aos 2 anos, favorecendo o grupo cirúrgico. Mas quando as pessoas se queixam mais de dores no braço quando têm esta condição, e a única diferença significativa entre grupos é encontrada para o resultado secundário VAS Dor De Pescoço, e ainda por cima têm de esperar 2 anos antes de superarem o grupo conservador, será que isto indica uma superioridade da Cirurgia? Penso que não, e o intervalo de confiança a 95% apoia este pensamento, uma vez que varia entre -30,71 (que ultrapassa a MCID) e -7,03 (que se situa aproximadamente abaixo da MCID). Além disso, a única diferença significativa foi obtida num resultado secundário de um estudo em que não foi adoptada a correção de Bonferroni para comparações múltiplas, aumentando o risco de resultados falsos positivos. 

Por último, foi fornecida muito pouca informação sobre os pacientes ao longo do estudo. Tal como está escrito na metodologia, no grupo conservador, a fisioterapia não foi prescrita por rotina, embora fosse permitida. Em nenhuma parte da publicação foram mencionados os tratamentos coexistentes ou o uso de medicação. Uma vez que o médico de família e o neurologista estavam encarregues do paciente, os cuidados foram provavelmente mais orientados para a biomedicina. As boas melhorias neste grupo não indicam que seja necessária uma consulta de fisioterapia, mas como são partilhados poucos detalhes, não sabemos exatamente qual foi a orientação biopsicossocial da educação e da informação. A conversa foi centrada no paciente, ou todos receberam os mesmos conselhos pré-cozinhados? Quanto tempo foi despendido nesta consulta? Além disso, não foi partilhada qualquer informação sobre os níveis cervicais afectados, apesar de terem sido necessários exames de RM para o diagnóstico. O protocolo pré-publicado não esclarece estas questões, defendendo a realização de ensaios futuros mais transparentes.

Mensagens para levar para casa

Embora os autores apontem para potenciais resultados benéficos após cirurgia para a dor radicular cervical, uma inspeção mais atenta dos dados não apoia esta conclusão. Além disso, este desenho de coorte não é capaz de dar evidência conclusiva sobre a superioridade de um dos tratamentos.

Uma vez que os estudos observacionais não podem excluir os vieses comuns (vieses de seleção, vieses de confusão - por exemplo, os doentes que optam pela cirurgia têm melhores expectativas de que a cirurgia os "cure"), pode justificar-se um ensaio clínico randomizado. Deve ser realizado primeiro um ensaio clínico piloto para resolver problemas com o recrutamento de doentes, tal como observado neste estudo.

Tal como neste ensaio CASINO, a população de pacientes é descrita em termos vagos, o que deixa o leitor incerto se os participantes estavam a sofrer apenas de dor radicular ou se tinham progredido para radiculopatia cervical com défices neurológicos. Esta ambiguidade não é trivial; a dor sem disfunção e a dor com défices nervosos objectivos respondem frequentemente de forma diferente às intervenções. Sem limites diagnósticos claros, a interpretação dos resultados torna-se num jogo de azar, ironicamente condizente com o nome do ensaio. Tal como girar a roleta sem saber que números correspondem a que apresentação clínica, esta falta de especificidade introduz uma forma de aleatoriedade metodológica que compromete a validade externa dos resultados

Referência

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). O ensaio do casino: gestão cirúrgica versus conservadora em pacientes com radiculopatia cervical devido à herniação do disco intervertebral: um estudo de coorte prospetivo. Jornal Europeu da Coluna.