Introdução

Identificar o envolvimento da raiz nervosa cervical pode ser um desafio devido a uma sobreposição de sinais e sintomas comuns entre diferentes condições patológicas. Por conseguinte, uma boa anamnese e um bom exame clínico são essenciais para aumentar a probabilidade de um diagnóstico correto. A utilização de testes autónomos ou de informações sobre os doentes tem demonstrado um baixo valor diagnóstico. (Mizer et al., 2017) Por conseguinte, foi defendida a necessidade de investigar a melhor forma de diagnosticar o envolvimento da raiz nervosa cervical num doente que apresente caraterísticas de dor radicular cervical e/ou radiculopatia. Foram desenvolvidos e comparados três modelos distintos para determinar a forma como estabelecem um diagnóstico exato do envolvimento da raiz nervosa cervical.

Métodos

O estudo utilizou dados recolhidos prospectivamente para construir um estudo de modelação preditiva de diagnóstico de Sleijser-Koehorst et al., 2021. No estudo de 2021, a exatidão do diagnóstico foi determinada para vários itens derivados da anamnese e do exame clínico do doente separadamente. O estudo que hoje analisamos teve como objetivo desenvolver um modelo de diagnóstico e determinar a utilidade clínica de uma combinação de itens que obtiveram boas propriedades de diagnóstico individualmente. Os itens do estudo de 2021 que atingiram valores de sensibilidade ou especificidade de pelo menos 0,80 foram selecionados para o desenvolvimento dos três modelos preditivos.

Estes factores de previsão incluem:

• Modelo do historial do paciente:
  • A dor no braço é pior do que a dor no pescoço
  • Parestesia relatada pelo paciente
  • Parestesia e/ou dormência comunicadas pelo doente
  • Provocação de sintomas ao passar a ferro
  • Redução dos sintomas ao caminhar com a mão no bolso
• Modelo de exame clínico
  • Ensaio de rotação
  • Teste neurodinâmico do membro superior 1 (nervo mediano)
  • Teste de distração cervical
  • Testes neurológicos
    • Sensação
    • Reflexos
    • Fraqueza muscular

O terceiro modelo preditivo foi a combinação do modelo da história do doente e do modelo do exame clínico.

Para determinar a capacidade de diagnóstico dos três modelos, cada modelo preditivo é comparado com o padrão de referência (ouro). Neste estudo, os autores utilizaram dois critérios para o padrão de referência:

• Um diagnóstico clínico de envolvimento da raiz do nervo cervical feito por um neurocirurgião

E

• Uma ressonância magnética que objetiva a compressão ou irritação da raiz nervosa ao mesmo nível ou a um nível adjacente, em conformidade com o diagnóstico clínico (com base na distribuição dermatomal)

Os modelos foram analisados e a precisão do diagnóstico foi calculada pela Área sob a Curva (AUC). A AUC foi interpretada da seguinte forma:

• AUC ≥ 0,9: excelente precisão de diagnóstico
• AUC 0,80 a 0,89: excelente precisão de diagnóstico
• AUC 0,70 a 0,79: precisão de diagnóstico aceitável
• AUC 0,51 a 0,69: fraca precisão de diagnóstico
• AUC = 0,5: sem valor discriminatório

Resultados

Cento e trinta e quatro pacientes com suspeita de envolvimento de raízes nervosas foram incluídos no estudo. A duração mediana dos sintomas foi de 26 semanas e a amostra tinha uma idade média de 49,9 anos. A população estava quase igualmente dividida em ambos os sexos. Em sessenta e seis doentes foi identificado um envolvimento da raiz do nervo cervical pela norma de referência e 68 não tinham qualquer envolvimento da raiz do nervo cervical com base na norma de referência.

A análise de regressão multivariada manteve as seguintes variáveis nos modelos de previsão:

Modelo de previsão do historial do doente

Os preditores "dor no braço pior que a dor no pescoço" e "parestesia e/ou dormência relatada pelo paciente" foram mantidos no modelo de histórico do paciente. Em conjunto, obtiveram uma AUC de 0,74, indicando uma precisão de diagnóstico aceitável.

Modelo de exame clínico

O teste de Spurling e o teste ULNT1 foram mantidos após a análise multivariada. Foi calculada uma AUC de 0,77, indicativa de uma precisão de diagnóstico aceitável.

Modelo combinado

Três preditores foram mantidos na combinação do modelo de história do paciente com o modelo de achados do exame clínico:

• A dor no braço é pior do que a dor no pescoço
• Presença de parestesia e/ou dormência relatada pelo paciente
• Ensaio de rotação

Este modelo teve uma AUC de 0,82, reflectindo uma excelente precisão de diagnóstico.

Perguntas e reflexões

Como já existem várias regras de previsão clínica e grupos de testes que examinam a probabilidade de envolvimento da raiz nervosa cervical (por exemplo, o Grupo de Wainner), à primeira vista, este estudo não acrescenta muita informação nova. No entanto, no caso do Cluster de Wainner, a informação é obtida a partir dos resultados do exame clínico. Todos sabemos que um bom exame clínico é fundamental e que a seleção de testes precisos é imperativa. No entanto, estes grupos podem ser úteis para os médicos que já têm experiência no reconhecimento de padrões de problemas de envolvimento da raiz nervosa cervical. Para a maioria dos clínicos principiantes e menos experientes, salta certas etapas do processo de raciocínio clínico hipotético-dedutivo. Este estudo ajuda a reconhecer certos sinais e sintomas a partir da anamnese do paciente e ajuda a aumentar ou diminuir a suspeita de envolvimento da raiz nervosa cervical. Afinal, "a recolha da história clínica continua a ser a parte mais importante da aquisição de dados médicos exactos, do conhecimento do doente e do estabelecimento de confiança". (Flugelman et al. 2021) O diagnóstico diferencial requer o estabelecimento de um conjunto de hipóteses, algumas das quais devem ser excluídas e outras confirmadas e, para chegar a essas hipóteses, deves ser capaz de identificar as informações que podem ser obtidas a partir da entrevista do paciente. Uma vez que os dados actuais foram recolhidos de um estudo anterior do mesmo autor (Sleijser-Koehorst et al. 2021), podes dar uma vista de olhos à tabela subjacente, onde diferentes itens da entrevista relatada pelo doente podem ajudar-te a obter pistas sobre quando pensar num possível envolvimento da raiz nervosa cervical.

Nota que os intervalos de confiança são amplos para a maioria dos sinais subjacentes. A apresentação do doente pode apresentar grandes diferenças e esta não é uma lista limitativa, uma vez que existem muitos sintomas que se sobrepõem a outras patologias. Além disso, alguns sinais da entrevista ao doente foram selecionados com base na superioridade do diagnóstico, tendo sido posteriormente analisados e refinados pelo estudo de 2025.

É muito importante compreender suficientemente a descrição exacta da informação recolhida na anamnese e a execução e interpretação dos testes clínicos. A Tabela 2 descreve a forma como os autores interpretaram as pistas da anamnese e do exame clínico.

Fala-me de nerds

Os autores selecionaram os resultados da história do doente do seu estudo de 2021 que mostraram uma sensibilidade e especificidade de pelo menos 0,80 para identificar o envolvimento da raiz nervosa cervical, embora para os resultados do exame clínico também tenham sido incluídos testes abaixo do limiar de precisão de 0,80, mas não foi fornecida qualquer justificação.

O modelo combinado obteve a melhor precisão de diagnóstico. Isto significa que a utilização de um teste de Spurling positivo, juntamente com a dor no braço relatada pelo doente, pior do que a dor no pescoço e os sintomas de parestesia e/ou dormência, proporciona a melhor precisão para reconhecer um envolvimento da raiz nervosa cervical. No entanto, a variância explicada foi baixa: 0.38. Se a variância explicada for baixa, isso significa que muitos outros factores desconhecidos estão a influenciar o diagnóstico que o modelo não está a captar. Isto significa que, embora o modelo combinado faça um excelente trabalho ao dizer-nos com confiança quem tem envolvimento da raiz nervosa, não é um modelo perfeito.

Mesmo o melhor modelo só explicou 38% da variação dos diagnósticos. Isto diz-nos:

• O modelo é útil mas não é perfeito, o que implica que outros factores desempenham provavelmente um papel no diagnóstico desta doença.
• O julgamento clínico continua a ser importante - um fisioterapeuta ou médico não pode confiar apenas neste modelo, mas deve utilizá-lo como uma ferramenta entre outras na sua tomada de decisões.

O diagnóstico do envolvimento da raiz do nervo cervical não é 100% previsível apenas com base em entrevistas ou testes clínicos. Alguns doentes podem ter sintomas claros, mas sem compressão do nervo. Outros podem ter um teste clínico positivo mas não têm a doença. Pode haver diferenças entre os examinadores que realizam os testes, ou os doentes podem utilizar outras expressões para descrever os seus sintomas, ou pode haver diferenças na forma como a resposta do doente é interpretada. No entanto, este estudo teve apenas um examinador a realizar os testes de exame clínico, pelo que a variação nos resultados não pode ser proveniente de diferenças entre examinadores.

Para concluir, embora não tenha sido desenvolvida uma ferramenta perfeita, a utilização de uma combinação da história do doente, de testes clínicos e, possivelmente, de imagens (como a RMN) pode ser melhor para identificar o envolvimento da raiz nervosa cervical, em comparação com testes isolados, achados da história ou apenas com base em exames de RMN.

Os autores conceberam um protocolo de estudo rigoroso, incluindo uma ocultação adequada, sem atraso entre a avaliação dos testes e a comparação com o padrão de referência, o que evita o viés de progressão/regressão da doença, e sem tratamento entre os testes e a imagiologia, pelo que podemos levantar o chapéu. O único aspeto que deves ter em conta é determinar cuidadosamente se a prevalência de 49% (reflectindo assim a probabilidade pré-teste) é generalizável à tua prática clínica.

Mensagens para levar para casa

Usando a presença de parestesia e/ou dormência relatada pelo paciente, o achado de dor no braço que é pior do que a dor no pescoço e um teste de Spurling positivo como preditores para identificar o envolvimento da raiz do nervo cervical, atingimos o limiar para uma excelente precisão diagnóstica. Continua a ser necessária a validação externa do modelo atual, especialmente porque o melhor modelo preditivo só conseguiu explicar 38% da variância. O presente estudo contribui para o raciocínio hipotético-dedutivo.

Referência

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Desenvolvimento e validação de modelos de diagnóstico para o envolvimento da raiz nervosa cervical com base em itens da entrevista do paciente e do exame clínico. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Saiba mais

Aglomerado de Wainner