Introdução

A dor crónica inespecífica no pescoço é uma doença prevalente que conduz a uma incapacidade significativa e a um aumento dos custos dos cuidados de saúde. Embora as abordagens tradicionais de fisioterapia, como os exercícios de amplitude de movimentos e as modalidades passivas, sejam habitualmente utilizadas, as provas emergentes sugerem que a terapia manual combinada com o exercício terapêutico pode oferecer resultados superiores. No entanto, as adaptações cerebrais subjacentes à dor no pescoço associadas a estas intervenções continuam a ser pouco exploradas.

A dor crónica é amplamente reconhecida como estando ligada a desadaptações no sistema nervoso central (SNC), contribuindo para a dor persistente e a disfunção. Foi demonstrado que a terapia manual modula a dor através de efeitos neurofisiológicos, enquanto o exercício terapêutico pode ajudar a dessensibilizar o SNC. Compreender de que forma estes tratamentos influenciam as adaptações cerebrais na dor cervical e no processamento da dor é essencial para otimizar as estratégias de reabilitação e melhorar os resultados dos doentes.

Objectivos do estudo

Este ensaio controlado e aleatório teve como objetivo:

• Investiga de que forma a terapia manual combinada com exercício influencia as adaptações cerebrais em doentes com dores cervicais (por exemplo, espessura e volume corticais) em comparação com a fisioterapia de rotina.
• Avalia as melhorias clínicas na dor, incapacidade, sintomas psicológicos, mobilidade cervical e força muscular.
• Explora as diferenças na estrutura cerebral entre os pacientes com alívio significativo da dor (≥50% de redução) e aqueles com melhorias mínimas.
• Examina as potenciais correlações entre as alterações cerebrais e os resultados clínicos.

Foi colocada a hipótese de que a terapia manual combinada com exercício alteraria mais eficazmente as regiões cerebrais relacionadas com a dor do que a fisioterapia de rotina, conduzindo a maiores melhorias clínicas.

Métodos

Este estudo utilizou um desenho de ensaio controlado aleatório paralelo e simples-cego.

Participantes

Adultos (18-59 anos) com dor cervical crónica inespecífica (≥ 3 meses, VAS ≥ 35 mm numa VAS de 100 mm) foram recrutados através de hospitais, clínicas e redes sociais. Os critérios de exclusão incluíram lesões/cirurgias anteriores no pescoço, perturbações neurológicas ou músculo-esqueléticas, condições metabólicas, perturbações psiquiátricas, IMC ≥ 25, contra-indicações de RM ou fisioterapia no último ano.

Randomização e cegamento

Os participantes foram distribuídos aleatoriamente (1:1) por um grupo de intervenção ou de controlo, utilizando sequências geradas por computador, estratificadas por idade e sexo. Os avaliadores independentes e os analistas de RMN não tinham conhecimento da atribuição dos grupos.

Intervenções

Grupo de intervenção: Os participantes receberam mobilização cervical e um programa de exercícios progressivos que visava os músculos do pescoço e dos ombros, a postura e a função. A terapia manual centrou-se no segmento cervical mais sintomático, determinado pela avaliação do fisioterapeuta. Os exercícios incluíram treino dos flexores/extensores cervicais, fortalecimento axioscapular e correcções posturais, com progressão nas repetições, direção e carga. As sessões ocorreram duas vezes por semana (30-40 minutos) durante 10 semanas, com exercícios diários em casa registados num diário. Para garantir a coerência, os fisioterapeutas foram submetidos a uma formação de três dias.

Grupo de controlo: Recebeu fisioterapia de rotina (modalidades, exercícios de ADM cervical, alongamentos) duas vezes por semana durante 10 semanas.

Medidas de resultado

Resultado primário: Alterações da estrutura cerebral (espessura e volume cortical) avaliadas por ressonância magnética (análise FreeSurfer). Este método identificou e mapeou automaticamente diferentes estruturas cerebrais utilizando dois atlas cerebrais bem estabelecidos (Desikan-Killiany e Destrieux).

Com base em investigações anteriores, concentraram-se em regiões específicas do cérebro, incluindo bilateralmente:

• Córtex motor primário (M1) - envolvido no controlo do movimento
• Ínsula - ligada à perceção da dor e ao processamento emocional
• Córtex pré-frontal (PFC) - desempenha um papel na tomada de decisões e na regulação da dor
• Córtex cingulado anterior (ACC) - envolvido no processamento da dor e nas respostas emocionais
• Precuneus - associado à auto-consciência e às funções cognitivas
• Córtex somatossensorial primário (S1) - processa informações sensoriais como o tato e a dor
• Tálamo - um centro de retransmissão chave para sinais sensoriais e de dor

 Resultados secundários: O estudo mediu diferentes aspectos da dor e da função do pescoço utilizando os seguintes métodos:

Intensidade da dor no pescoço: Medida com uma Escala Visual Analógica (EVA) de 0-100 mm, em que 0 = sem dor e 100 = pior dor imaginável.

Incapacidade do pescoço: Avaliado utilizando a versão tailandesa do Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), sendo que pontuações mais elevadas indicam maior incapacidade.

Ansiedade e depressão: Avaliado com a versão tailandesa da Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS), em que pontuações mais elevadas significam sintomas piores.

Amplitude de movimento cervical (ADM): Medida em todas as direcções (flexão, extensão, flexão lateral e rotação) com um goniómetro CROM. Cada movimento foi registado três vezes e foi utilizada a média.

Força muscular cervical: Testado com um dinamómetro portátil, medindo a força muscular crânio-cervical três vezes, sendo registado o valor mais elevado.

Análise estatística

Foram utilizadas estatísticas descritivas para resumir os dados demográficos dos participantes e os dados de base/pós-tratamento.

Análise da estrutura cerebral: As diferenças no volume e espessura cortical foram avaliadas com o software FreeSurfer, usando correcções para comparações múltiplas (métodos FDR e TFCE), com significância estatística definida em p < 0,05.

Comparações de grupos:

• A ANCOVA (ajustada para os valores de base) testou as diferenças entre os grupos nas regiões cerebrais de interesse (ROIs) e noutros resultados.
• O modelo misto linear geral analisou as alterações dentro de cada grupo.
• Os tamanhos dos efeitos foram relatados usando eta quadrado parcial (η²p), com limiares de 0,01 (pequeno), 0,06 (moderado) e 0,14 (grande).

Análise dos respondentes: Os participantes com ≥ 50% de redução da dor foram classificados como respondedores, e aqueles com < 50% de redução como não respondedores. As alterações cerebrais foram comparadas entre estes grupos utilizando o teste U de Mann-Whitney.

Correlaciona: As relações entre as alterações cerebrais e as caraterísticas clínicas (dor, incapacidade, sintomas psicológicos) foram analisadas utilizando a correlação de Pearson.

Mais detalhes sobre os métodos estatísticos utilizados neste estudo podem ser encontrados na secção "Fala comigo".

Resultados

Participantes e intervenções

O estudo decorreu entre novembro de 2022 e fevereiro de 2024, tendo incluído 52 participantes de 367 voluntários, sem perda de seguimento.

Grupo de intervenção: Completou 20 sessões ao longo de 10 semanas (um participante completou 19 sessões). Mais de 80% de adesão aos exercícios em casa, e nenhum tratamento adicional foi relatado.

Grupo de controlo: Recebeu fisioterapia de rotina. Três participantes (11,54%) usaram AINEs e dois (7,69%) receberam massagens. Não ocorreram eventos adversos significativos.

Resultados primários

Altera a estrutura do cérebro :

Grupo de intervenção: Aumento da espessura e do volume cortical em algumas áreas cerebrais em comparação com os controlos (exceto em regiões específicas com diminuições).

Análise de regiões de interesse (ROIs):

• Aumento da espessura em ambos os hemisférios do ACC.
• Diminuição da espessura no CPF esquerdo, S1 esquerdo/direito e precuneus esquerdo/direito.
• O grupo de controlo apresentou afinamento cortical em S1 esquerdo, M1 esquerdo e precuneus direito.
• Não houve alterações significativas no volume cortical em nenhum dos grupos.

Análise ANCOVA: O grupo de intervenção mostrou um maior espessamento cortical no ACC esquerdo/direito e no M1 esquerdo em comparação com os controlos.

Resultados secundários

Ambos os grupos apresentaram melhorias na intensidade da dor cervical, incapacidade cervical, sintomas psicológicos, ADM cervical e força muscular. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

A análise ANCOVA mostrou que o grupo de intervenção teve melhorias significativamente maiores na intensidade da dor no pescoço, na incapacidade e na amplitude de movimento cervical (em todas as direcções) em comparação com o grupo de controlo (p < 0,05), com tamanhos de efeito (η2p) que variaram de moderados a grandes (0,09 a 0,33).

Não há diferenças significativas entre os grupos no que respeita aos sintomas psicológicos (ansiedade/depressão) ou à força muscular cervical. (p > 0.05).

Alterações cerebrais e melhoria clínica da intensidade da dor cervical

80,77% (42 participantes) tiveram ≥50% de melhoria na intensidade da dor (25 intervenção vs. 17 controlo). Mais respondentes no grupo de intervenção (p = 0,01).

Os que responderam ( ≥50% de melhoria na intensidade da dor) apresentaram:

Diminuição da espessura da S1 esquerda e do volume do CPF direito. Aumento do volume insular direito. Os que não responderam (<50% de melhoria na intensidade da dor) apresentaram:

A redução da intensidade da dor foi negativamente correlacionada com a espessura cortical no ACC esquerdo, PFC, M1 e volume no S1 esquerdo, M1 esquerdo, insular direito.

A redução da incapacidade está correlacionada com as alterações de volume do tálamo direito.

Não há correlação entre as alterações psicológicas e as alterações da estrutura cerebral.

Principais conclusões

• A intervenção conduziu a alterações significativas da estrutura cerebral e a melhores resultados clínicos (redução da dor, melhoria da função).
• Maior espessamento cortical em regiões-chave correlacionadas com o processamento da dor.
• As pessoas que responderam apresentaram alterações distintas na estrutura cerebral em comparação com as que não responderam.
• A dor no pescoço e a melhoria da incapacidade foram associadas a alterações cerebrais específicas, mas não a melhorias psicológicas.

Perguntas e reflexões

A avaliação da dor é intrinsecamente complexa devido à sua natureza subjectiva. De acordo com o modelo de dor de Toussignant-Laflamme, a dor é multifatorial, influenciada por uma combinação de factores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais. No entanto, o estudo baseia-se fortemente na Escala Visual Analógica (EVA) para medir a dor, que é altamente subjectiva e pode não captar totalmente a complexidade da dor. A classificação proposta dos doentes em doentes com <50% ou >50% de redução da dor simplifica demasiado a experiência da dor e pode não refletir adequadamente os diversos factores que a provocam.

O modelo de Toussignant-Laflamme enfatiza que os factores ambientais, contextuais e cognitivos desempenham papéis significativos na perceção da dor, mas estes factores foram pouco avaliados neste estudo. Por exemplo, factores como as crenças dos doentes, o contexto social e os factores de stress ambiental poderiam ter influenciado os resultados, mas não foram sistematicamente avaliados. Sabe-se que os factores psicológicos ou psicossociais, muitas vezes referidos como "bandeiras amarelas" (por exemplo, medo do movimento, ansiedade ou depressão), influenciam a perceção da dor e a recuperação, mas não foram adequadamente explorados. Esta falta de consideração pelas variáveis de confusão limita a capacidade do estudo para explicar completamente os mecanismos subjacentes ao alívio da dor ou à reação ao tratamento.

Além disso, para os doentes que sofrem de dor crónica, a sensibilização central é um mecanismo bem conhecido que perpetua a dor. A sensibilização central envolve uma maior sensibilidade do sistema nervoso central aos sinais de dor, levando frequentemente a respostas amplificadas à dor. A inclusão de uma avaliação da sensibilização central, como o Inventário de Sensibilização Central (CSI), teria fornecido informações clínicas valiosas sobre a sua potencial correlação com alterações cerebrais estruturais.

Fala-me de nerds

O estudo utilizou um quadro estatístico robusto para analisar as alterações estruturais do cérebro e a sua relação com os sintomas clínicos. Os investigadores mediram a espessura cortical e o volume cerebral em milhares de voxels (pequenas unidades 3D utilizadas em imagens cerebrais), aplicando a correção FDR (False Discovery Rate) para controlar a proporção de falsos positivos. O FDR classifica os valores p e ajusta o limiar de significância, assegurando uma baixa taxa de falsos positivos e mantendo a sensibilidade. Para melhorar a deteção de efeitos espacialmente alargados, foi utilizado o Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE), que identifica grupos de voxels sem exigir limiares arbitrários, refinando os resultados ao concentrar-se em padrões significativos nos dados. Para um rigor adicional, foi aplicada a correção Family-Wise Error (FWE), garantindo uma probabilidade muito baixa de quaisquer falsos positivos em todo o conjunto de dados. Esta combinação de métodos (FDR, TFCE e FWE) proporcionou uma elevada confiança nos resultados.

As diferenças entre os grupos na estrutura cerebral e nos resultados secundários (por exemplo, intensidade da dor, amplitude de movimento) foram analisadas utilizando a Análise de Covariância (ANCOVA), com valores de base como covariáveis. As alterações dentro dos grupos ao longo do tempo foram avaliadas utilizando um Modelo Misto Linear Geral (GLMM), que teve em conta as medidas repetidas. A magnitude dos efeitos da intervenção foi quantificada usando o Partial Eta Squared (η2ₚ), com limiares para efeitos pequenos (0,01), moderados (0,06) e grandes (0,14+). Os participantes foram classificados como respondedores (≥50% de redução da dor) ou não respondedores, e os testes U de Mann-Whitney compararam as alterações da estrutura cerebral entre estes grupos. Por fim, os coeficientes de correlação de Pearson foram utilizados para examinar as associações entre as alterações cerebrais estruturais e os resultados clínicos (por exemplo, intensidade da dor, incapacidade, sintomas psicológicos).

Embora os métodos estatísticos fossem rigorosos, é importante notar que o estudo apenas explorou correlações, não causalidade. São necessários mais estudos para investigar os mecanismos subjacentes às adaptações do sistema nervoso central (SNC) resultantes da terapia manual e de intervenções de exercício específicas.

Mensagens para levar para casa

Brain Structure and Pain - Alterações na espessura e volume cortical foram associadas a alterações na intensidade da dor e incapacidade, sugerindo que mecanismos centrais contribuem para a dor músculo-esquelética.

Responder vs. Diferenças entre não respondedores - Os doentes que conseguiram uma redução significativa da dor (≥50%) também apresentaram alterações distintas na estrutura cerebral, reforçando a ideia de que a reabilitação eficaz vai para além das melhorias físicas.

Otimização da abordagem de tratamento - O estudo sugere que a combinação de terapia manual e exercício é mais eficaz para a dor cervical crónica inespecífica do que a fisioterapia convencional. A estrutura da terapia manual de Maitland fornece um ponto de partida sólido, enquanto a prescrição de exercícios deve ser individualizada com base numa avaliação completa do doente.

Avaliação exaustiva do doente - Os terapeutas devem avaliar os factores psicossociais que contribuem para a dor (bandeiras amarelas) utilizando ferramentas como o StarT Back Questionnaire, a Tampa Scale for Kinesiophobia ou a Pain Catastrophizing Scale. Além disso, a consideração dos factores ambientais durante a avaliação subjectiva pode ajudar a aperfeiçoar as estratégias de tratamento.

Referência

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Efeitos da terapia manual combinada com exercício terapêutico na estrutura cerebral de pacientes com dor cervical crónica não específica: Um ensaio aleatório controlado. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract