Introdução

Todos sabemos que a osteoartrite (OA) é frequente nos idosos e que representa um grande peso na sua vida quotidiana. Em algumas pessoas com OA glenoumeral em fase terminal, opta-se por uma artroplastia do ombro. Estão a ser realizados três tipos diferentes de cirurgias: hemiartroplastia, artroplastia total anatómica do ombro e artroplastia total inversa do ombro, cada uma com as suas próprias (des)vantagens e indicações clínicas. É claro que, como em todas as patologias, existe a necessidade de uma reabilitação baseada em provas, mas isto é ainda mais impulsionado por um aumento acentuado do número destas cirurgias efectuadas. Assim, esta revisão analisa os factores que conduzem a melhores resultados após a artroplastia do ombro.

Métodos

O objetivo desta investigação foi resumir a evidência sobre os factores associados a melhores resultados após a artroplastia do ombro. Com um maior conhecimento das associações entre os factores (não) modificáveis após a reabilitação fisioterapêutica, o objetivo é aumentar a taxa de sucesso destas artroplastias do ombro.

O PICO foi definido como:

• P: Artroplastia do ombro
• I: Fisioterapia pós-operatória
• C: Factores que influenciam a terapia
• O: Resultado do tratamento

Os resultados do tratamento de interesse foram a funcionalidade do ombro, a dor, a ADM, as actividades ADL, a força muscular, a satisfação e a qualidade de vida.

Resultados

A revisão incluiu 14 estudos, dos quais 4 eram RCTs, 1 era um estudo controlado não aleatório e 9 estudos eram observacionais (2 prospectivos, 4 retrospectivos e 3 combinações de estudos de coorte e caso-controlo). A maioria dos estudos tinha um risco elevado de viés (86%) e os outros 2 estudos tinham um risco moderado de viés.

Considerando a hemiartroplastia, os factores não modificáveis foram a integridade dos tecidos moles da coifa dos rotadores e o tipo de implante. Evidências preliminares indicam que aqueles com uma coifa dos rotadores intacta antes da hemiartroplastia tiveram maiores melhorias na flexão e abdução activas do que aqueles com uma coifa dos rotadores rasgada aos 6 meses. Os pacientes com cirurgia de hemiartroplastia tinham menos ADM em flexão para a frente e rotação interna do que os pacientes que receberam uma artroplastia total anatómica do ombro após 8,7 anos. Não se registou qualquer diferença no resultado da rotação externa. O tipo de implante também foi associado à força, os doentes que receberam hemiartroplastia eram menos fortes após 8,7 anos do que os doentes que receberam artroplastia total anatómica do ombro.

Os factores modificáveis em doentes após hemiartroplastia foram a função e a ADM pré-operatórias e a utilização de telemedicina. Evidências preliminares indicam que aqueles com menor função pré-operatória apresentaram maiores melhorias na função do ombro. Da mesma forma, aqueles com menor ADM de rotação externa ativa no pré-operatório apresentaram mais melhorias na função do ombro no pós-operatório. A utilização da telemedicina resultou em mais melhorias na função, na ADM externa, na dor e na qualidade de vida após 8 semanas.

Os factores não modificáveis em doentes após receberem artroplastia total anatómica do ombro incluíram o sexo, a integridade dos tecidos moles da coifa dos rotadores, a osteotomia de cicatrização do subescapular e o tipo de implante. Os homens registaram melhorias inferiores na ADM de rotação interna 3 anos após a cirurgia. O estado dos tecidos moles da coifa dos rotadores influenciou a ADM pós-operatória. À semelhança do que se verificou no grupo da hemiartroplastia, foram observadas maiores melhorias na flexão e abdução activas nos indivíduos com uma coifa dos rotadores intacta na altura da cirurgia de artroplastia total anatómica do ombro. Uma osteotomia cicatrizada do subescapular resultou em maiores melhorias na função do ombro após 1 ano. Os doentes com artroplastia total anatómica do ombro tinham melhor função nas actividades baseadas na rotação interna aos 3 anos e na flexão para a frente aos 8,7 anos. Todos estes factores foram apoiados por elementos de prova preliminares.

Os factores modificáveis após uma artroplastia total anatómica do ombro incluíram o IMC, a ADM pré-operatória, os exercícios de ADM imediata e a posição da funda.

• Provas preliminares: Um IMC mais baixo resultou numa melhor rotação externa ativa e passiva, rotação interna, flexão e abdução após 3 anos com uma substituição anatómica do ombro. Os doentes com melhor ADM pré-operatória apresentavam menor ADM ativa em flexão e abdução após 6 meses. O início dos exercícios de ADM imediatamente após a cirurgia resultou em maiores melhorias na função do ombro às 4 e 8 semanas e numa maior redução da dor às 4 semanas.
• Evidência moderada: O posicionamento da funda em posição neutra resultou em menos dor nocturna às 2 semanas, maior alívio da dor com adução passiva após 1 ano, mais melhorias na rotação externa ativa e passiva e na ADM de adução passiva após 1 ano

Os factores não modificáveis após uma substituição total do ombro invertida incluem o sexo e a reparação do subescapular. Relativamente ao género, os dados preliminares indicam que os homens apresentam melhorias inferiores na ADM interna aos 3 anos de pós-operatório. No entanto, as provas contraditórias mostraram que as pessoas com reparação do subescapular tinham uma ADM interna mais elevada e melhores melhorias na ADM interna aos 3 anos de pós-operatório.

Os factores modificáveis após uma substituição total do ombro invertida foram o IMC, os exercícios de ADM imediatos e a reabilitação acelerada. Um IMC mais baixo resultou numa melhor rotação interna e ADM de abdução aos 3 anos. A realização de exercícios de ADM imediatos resultou em maiores melhorias na função do ombro aos 6 meses. A aceleração da reabilitação através da redução do período de imobilização resultou numa melhor ADM externa de abdução ao fim de 1 ano de pós-operatório. Estes factores foram apoiados por elementos de prova preliminares.

Perguntas e reflexões

Poderá perguntar-se se estes factores não modificáveis são úteis para considerar na sua reabilitação. Penso que são, de facto, muito úteis. Podem dar-lhe uma ideia do que pode esperar durante a reabilitação do seu doente. Por exemplo, quando se sabe que a coifa dos rotadores estava intacta antes da cirurgia de artroplastia, pode-se esperar melhores resultados nos movimentos do ombro em flexão, abdução e rotação externa. Isto pode não só guiá-lo no seu prognóstico, mas também ajudá-lo a explicar porque é que alguém pode precisar de um pouco mais de tempo para melhorar, caso a sua coifa dos rotadores não estivesse intacta antes da cirurgia de substituição do ombro.

É claro que os factores modificáveis são factores sobre os quais temos um feitiço. O conhecimento destes factores permite-nos ajustá-los e adaptá-los em conformidade. O IMC, no entanto, é um fator que não podemos alterar em poucos dias. Mas, apesar disso, pode utilizar este facto para educar o seu doente sobre a mudança do seu estilo de vida para um estilo mais saudável, uma vez que isso pode ter um impacto no resultado do tratamento. É de notar, no entanto, que apenas o posicionamento da funda foi apoiado por provas moderadas. Os factores apoiados por provas preliminares devem ser testados mais aprofundadamente.

Fala-me de nerds

Os aspectos metodológicos não suscitam muitas preocupações. Além disso, foi efectuada uma avaliação muito rigorosa da qualidade. Um estudo recebeu um rótulo de baixo risco de viés quando todos os domínios tinham um baixo risco de viés. Por outro lado, a presença de apenas um domínio com risco moderado conduziu a um risco global moderado de enviesamento e, consequentemente, a presença de apenas um domínio com uma pontuação elevada de enviesamento foi suficiente para classificar todo o estudo como um estudo com elevado risco de enviesamento. Isto resultou num risco global elevado de viés no estudo. Consequentemente, o nível de evidência deste estudo é bastante baixo.

Uma potencial limitação deste estudo é que apenas alguns estudos tinham como objetivo principal investigar as associações entre os factores e melhores resultados após artroplastia do ombro. Frequentemente, foram acrescentadas como uma subanálise. Outra observação pode ser a utilização da mesma estratégia de pesquisa para todas as bases de dados. Normalmente, a cadeia de pesquisa deve ser devidamente adaptada em função do tipo de base de dados. A limitação da data para a inclusão de estudos posteriores a janeiro de 2000 justifica-se porque se destinava a limitar a utilização de tipos de implantes desactualizados.

Mensagens para levar para casa

Podem esperar-se melhores resultados após a artroplastia do ombro se forem considerados os factores modificáveis: O IMC, a ADM pré-operatória e os exercícios de ADM imediata aceleraram a reabilitação, reduzindo o período de imobilização, a função e a ADM pré-operatórias e a posição da funda.

Os factores modificáveis que foram associados a melhores resultados do tratamento incluem:

• IMC: Um IMC mais baixo foi associado a melhores resultados após uma substituição anatómica ou invertida do ombro
• A ADM pré-operatória e os exercícios de ADM imediata foram associados a melhores resultados nos doentes após hemiartroplastia ou substituição total anatómica do ombro. Uma maior ADM pré-operatória resultou numa menor ADM ativa para flexão e abdução no pós-operatório. Os que realizaram exercícios de ADM imediatos registaram maiores melhorias na função do ombro e uma maior diminuição da dor.
• Reabilitação acelerada: Em doentes submetidos a artroplastia total reversa do ombro, uma duração mais curta de imobilização (0 a 3 semanas) resultou numa melhor função e ADM para abdução e elevação, em comparação com 6 semanas de imobilização.
• Verificou-se que a função pré-operatória e a ADM estavam associadas a maiores melhorias nos resultados pós-operatórios. Uma menor função do ombro no pré-operatório e uma menor ADM de rotação externa no pré-operatório mostraram maiores melhorias na função pós-operatória, enquanto uma maior ADM pré-operatória levou a uma menor ADM para flexão e abdução no pós-operatório naqueles que receberam hemiartroplastia.
• A posição da funda também foi associada. Nas pessoas com uma substituição anatómica do ombro, observou-se menos dor nocturna quando a funda foi usada numa posição neutra.

Referência

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Factores associados a melhores resultados de tratamento de intervenções de fisioterapia após artroplastia do ombro: Uma revisão sistemática. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35698750. 

Saiba mais

Ouvir: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/