Introdução

As luxações traumáticas do ombro ocorrem frequentemente numa variedade de desportos e, por vezes, o tratamento conservador falha. A instabilidade pode persistir e interferir com as actividades diárias, exigindo tratamento cirúrgico. São normalmente utilizados dois procedimentos: o Bankart artroscópico e o Latarjet aberto. O procedimento de Bankart é o mais utilizado e, neste caso, o labrum rasgado e o ligamento glenoumeral inferior são reinseridos na borda da glenoide. O Latarjet envolve uma transferência do processo coracoide e dos tendões da cabeça curta do bíceps e do coracobraquial para a glenoide anterior. Os estudos referem uma elevada taxa de deslocação após uma intervenção de Bankart, mas este facto não foi confirmado por estudos aleatórios até à data. Por conseguinte, este estudo teve como objetivo comparar Bankart e Latarjet para a instabilidade recorrente.

Métodos

Este estudo multicêntrico controlado e aleatório incluiu homens entre os 16 e os 25 anos com instabilidade anteroinferior do ombro após uma luxação traumática. Foram seleccionados aleatoriamente para procedimentos Bankart ou Latarjet. Antes da cirurgia, os doentes foram avaliados clinicamente utilizando o teste de relocalização de Jobe, também conhecido como teste de apreensão-relocalização.

A hiperlaxidez foi definida como rotação externa acima de 90° e/ou o teste de hiperabdução de Gagey acima de 100°.

Após os procedimentos cirúrgicos, os doentes de ambos os grupos tiveram de usar uma funda durante 3 semanas. Em seguida, iniciaram a fisioterapia, que consistiu em exercícios para aumentar a amplitude de movimentos e progrediram para exercícios activos durante as primeiras 6 semanas. As actividades que exigem força máxima foram restringidas durante 3 meses e os doentes não puderam participar em desportos de contacto durante 6 meses.

O resultado primário deste estudo foi a recorrência da luxação do ombro aos 2 anos. Os resultados secundários foram avaliados aos 3 e 6 meses e a 1 e 2 anos de pós-operatório.

Resultados

Bankart e Latarjet para instabilidade recorrente foram comparados aos 2 anos em 91 pacientes. Os resultados revelam que, no grupo Bankart, 10 pacientes tiveram uma nova deslocação do ombro, enquanto que no grupo Latarjet apenas se verificou uma nova deslocação. Esta diferença nas redistribuições foi estatisticamente significativa. Três doentes inicialmente tratados com o procedimento de Bankart foram reoperados com a cirurgia de Latarjet e passaram para o outro braço do estudo.

Perguntas e reflexões

A análise dos rácios de risco para a luxação precoce no grupo Bankart revela que as redeslocações não foram influenciadas por factores de confusão como a hiperlaxidez, o envolvimento em desportos de contacto e/ou defeitos significativos do úmero e da glenoide.

Os resultados secundários não revelaram diferenças entre a cirurgia de Bankart e a cirurgia de Latarjet, apesar da diferença significativa nas redislocações observadas entre os dois grupos. A razão para isso pode ser o facto de estes questionários não serem suficientemente reactivos para captar as dificuldades na realização de actividades de elevada exigência. Ao analisar a taxa de regresso ao desporto, uma percentagem mais elevada de doentes regressou a um nível competitivo de desporto no grupo Latarjet, confirmando assim esta afirmação. O facto de os resultados terem sido analisados utilizando uma abordagem de intenção de tratar fez com que 3 doentes originalmente afectados ao grupo Bankart fossem analisados no grupo Latarjet, o que pode ter causado uma pequena compensação pelo resultado potencialmente pior que seria de esperar no grupo Bankart.

Uma questão relevante para este estudo seria saber se os doentes continuaram a reabilitação fisioterapêutica depois de terminados os procedimentos do estudo. Uma diferença entre a reabilitação pós-operatória não medida/quantificada aqui, poderia ter influenciado os resultados. A secção de métodos especifica que ambos os grupos receberam um convite para a gestão da fisioterapia, mas não foi especificado se as sessões tiveram a mesma frequência por parte dos participantes de ambos os grupos. Durante as primeiras 6 semanas, foi especificado que os exercícios visavam a ADM gradualmente, com progressão individual para exercícios activos. No entanto, a frequência e a intensidade das sessões de fisioterapia não foram especificadas. Posso imaginar que, após estas 6 semanas, alguns doentes continuaram a fazer fisioterapia independentemente dos procedimentos do estudo. Portanto, aqui ficamos um pouco às escuras.

Fala-me de nerds

Os cirurgiões realizaram uma reunião de consenso para discutir os procedimentos antes do início do ensaio. O objetivo era verificar a coerência dos procedimentos. O tamanho da amostra foi calculado e exigiu o recrutamento de 122 pacientes, para obter 43 indivíduos analisados em cada grupo. O fluxograma revelou que o recrutamento tinha sido bem sucedido, uma vez que foram analisados 48 e 43 indivíduos nos grupos Bankart e Latarjet, respetivamente.

Os doentes foram autorizados a fazer um "crossover" caso se verificasse instabilidade recorrente. No entanto, todas as análises foram efectuadas utilizando uma abordagem de intenção de tratamento. Outro dado positivo foi o facto de não terem ocorrido complicações em nenhum dos grupos, pelo que as abordagens cirúrgicas foram seguras.

Não foi relatada a ocultação dos avaliadores, no entanto, o resultado primário é difícil (uma redeslocação objetiva), pelo que não são de esperar problemas reais de enviesamento.

Mensagens para levar para casa

Este estudo, que examinou a cirurgia de Bankart e a cirurgia de Latarjet para a instabilidade recorrente, concluiu que os doentes submetidos à cirurgia de Bankart eram mais susceptíveis de sofrer uma nova deslocação nos primeiros 2 anos. No entanto, este estudo incluiu apenas jovens activos do sexo masculino com idades compreendidas entre os 16 e os 25 anos, pelo que poderá não ser generalizável. Não foram fornecidos pormenores concretos sobre a reabilitação fisioterapêutica pós-operatória. Com estes resultados em mente, seria necessário seguir os doentes pós-Bankart mais de perto e dar-lhes uma reabilitação mais intensiva, para tentar ultrapassar esta diferença nas redeslocações aos 2 anos.

Referência

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Bankart artroscópico versus Latarjet aberto como tratamento operatório primário para a instabilidade anteroinferior traumática em jovens do sexo masculino: um ensaio aleatório controlado com um seguimento de 2 anos. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.