Introdução

Como clínico que trabalha com uma grande variedade de pessoas diferentes, cada uma com as suas caraterísticas e personalidades únicas, certamente saberá que cada encontro pode necessitar de uma abordagem única. Algumas pessoas podem ter confiança para praticar exercício, enquanto outras temem qualquer tipo de movimento ativo. Com alguns, actuará mais como um treinador, enquanto que com outros terá de dar muita atenção e explicações adicionais. Pessoas com dor lombar decorrente de hérnias discais lombares são frequentemente vistas em práticas de fisioterapia e necessitam de uma abordagem ativa. Mas, nalgumas pessoas, a adesão à prescrição de exercício é baixa. Assim, este estudo investiga como é que as pessoas com hérnias discais lombares a quem foram prescritos cuidados não operatórios, consistindo num programa de exercício estruturado, aderem a esse programa. Propõe-se que a baixa adesão pode ser um fator que influencia negativamente os resultados e aumenta as taxas de recorrência. Para fornecer uma abordagem mais personalizada às intervenções de fisioterapia, este estudo examina quais os perfis de pacientes que prevêem a adesão ao exercício em herniações do disco lombar. 

Métodos

Este estudo utilizou um desenho transversal para analisar as respostas dos doentes a um questionário. O Questionário de Motivação Protetora foi criado para estudar a adesão ao exercício e os seus factores de influência. O questionário foi baseado na "Teoria da Motivação de Proteção", que é um quadro psicológico que ajuda a explicar porque é que as pessoas escolhem envolver-se em comportamentos relacionados com a saúde ou evitá-los. Neste caso, o comportamento relacionado com a saúde estudado foi a adesão ao exercício físico. 

O questionário avalia seis construtos centrais da Teoria da Motivação para a Proteção:

1. Severidade percepcionada
2. Suscetibilidade percebida
3. Prémios internos/externos
4. Valor da recuperação
5. Auto-eficácia
6. Custos de resposta

A Teoria da Motivação para a Proteção sugere que a motivação de alguém para proteger a sua saúde se baseia em dois processos de pensamento principais:

• Avaliação da ameaça: "Quão mau é?" O doente interpreta o perigo para a saúde com base na:
  • Severidade percepcionada: A severidade é interpretada pelo paciente, por exemplo, se vai ou não levar a danos permanentes.
  • Suscetibilidade percebida: "Vou ter aumento dos sintomas ou agravamento da dor se não fizer exercício?"
  • Recompensas internas/externas: "Que coisas boas recebo por NÃO fazer os exercícios?" As razões desadaptativas ou negativas pelas quais um doente pode optar por não aderir ao seu programa de exercício. Representa os benefícios positivos percebidos (ou "recompensas") que um paciente obtém por evitar o comportamento protetor prescrito (neste caso, o exercício). Estas recompensas reduzem a motivação global para mudar. Por exemplo, uma recompensa interna seria poder repousar e relaxar em vez de fazer exercício, ou evitar a ansiedade de fazer os meus exercícios incorretamente. Uma recompensa externa, por exemplo, poderia ser passar mais tempo com a família em vez de fazer exercício, concentrar-se no trabalho em vez de fazer uma pausa para fazer exercício, ou não ter de gastar dinheiro em equipamento de exercício, etc. 
• Avaliação do coping: "O que é que eu posso fazer?" O doente avalia a sua habilidade para gerir a ameaça, com base em:
  • Valor da recuperação: "Será que o tratamento (neste cenário, aderindo aos exercícios) funcionará de facto para aliviar a minha dor e evitar a recorrência?"
  • Auto-eficácia: "Sou capaz de o fazer de forma correta e consistente, mesmo com uma agenda preenchida ou com dores?"
  • Custos/recompensas da resposta: Os custos representam barreiras (tempo, dinheiro, esforço, dor,...) e as recompensas são os benefícios relacionados (menos dor, mais ativação,...) com a realização dos exercícios.

Sabendo isto, um doente que se aperceba de uma ameaça elevada, mas que acredite que consegue lidar com ela (elevado coping), estará provavelmente mais motivado para aderir aos seus exercícios. 

Com base nesta teoria, os autores recolheram dados através de inquéritos em linha. Os participantes com diagnóstico clínico confirmado por RM de herniação discal lombar sintomática foram recrutados em centros de cuidados terciários na China. Só eram elegíveis para participar se fossem tratados de forma conservadora com um programa de exercícios prescrito. 

Para além da informação demográfica, os inquéritos também recolheram as pontuações do Questionário de Motivação para a Proteção e as pontuações de adesão. Usando a Análise de Perfil Latente (LPA), os padrões nas respostas foram revelados e agrupados para construir perfis de pacientes que têm pensamentos semelhantes sobre a sua saúde e exercício. Estes perfis foram comparados pela sua adesão ao programa de exercício que lhes foi prescrito.

Resultados

Foram analisados 372 questionários de pessoas com hérnia discal lombar e uma idade média de 48 anos. Metade dos inquiridos tinha sintomas há menos de 3 anos e relatou uma pontuação de dor ligeira (VAS 1-3/10). Quase dois terços tinham uma condição comórbida. 

A Análise de Perfil Latente (LPA) identificou três perfis distintos de motivação para a proteção do exercício entre os pacientes com herniação do disco lombar, que diferem significativamente no seu grau de adesão. 

1. Perfil 1: Elevada Motivação para a Proteção - Gestão Autónoma (26,1%)
   1. Caraterísticas: Pontuações elevadas na avaliação da ameaça e na avaliação do coping e pontuações baixas na recompensa/custo. Estes indivíduos tinham uma perceção clara do risco e uma forte auto-eficácia.

1. Perfil 2: Motivação de Proteção Média - Desconexão Cognitivo-Comportamental (43,8%)
   1. Caraterísticas: Pontuações elevadas para a avaliação da ameaça, mas pontuações baixas para a avaliação do coping (auto-eficácia e valor de recuperação baixos a moderados). Apresentam recompensas internas e externas e custos de resposta acrescidos. Estes indivíduos reconhecem a ameaça para a saúde, mas não têm confiança nem capacidade percepcionada para agir. Houve uma desconexão entre a sua interpretação (cognitiva) e a sua resposta (comportamento) à ameaça. 
2. Perfil 3: Baixa motivação para a proteção - Evitação negativa (30,1%)
   1. Caraterísticas: Pontuações baixas na maioria das dimensões da motivação protetora, o que significa que, em geral, neste perfil de doente, existe uma fraca perceção da ameaça e uma baixa eficácia. 

As pessoas do primeiro perfil apresentaram os maiores escores de adesão ao programa de exercícios prescritos. Por outro lado, as pessoas do terceiro perfil apresentaram a menor adesão aos exercícios. Os pacientes do segundo perfil tiveram menor adesão que os do primeiro perfil, mas maior que os do terceiro perfil.

Perguntas e reflexões

Estes resultados ensinam-nos a abordar cada paciente com base nas suas caraterísticas únicas. Os pacientes com caraterísticas do perfil 1 são gestores autónomos: têm uma elevada avaliação da ameaça, baseada numa elevada severidade e suscetibilidade, e isto é combinado com um forte sentido de responsabilidade, levando a uma elevada auto-eficácia e confiança. Estes são os doentes que não devemos ver com frequência. Na maioria dos casos, será suficiente explicar-lhes alguns conceitos centrais sobre o seu programa de exercícios e progressões. Com estes pacientes, podemos assumir um papel de treinador ou consultor, em que refinamos alguns exercícios, oferecemos alguns desafios subtis de progressão e apoiamos os seus esforços de auto-gestão.

Um paciente com perfil 2 tem uma desconexão entre os seus pensamentos sobre a sua herniação discal lombar e a forma como actua. As pessoas sabem muito bem por que razão devem fazer exercício, mas têm um baixo nível de auto-eficácia e consideram os custos da resposta (barreiras) elevados. Estas pessoas reconhecem que a herniação do disco lombar representa uma certa ameaça, mas não têm confiança na sua habilidade para atuar e seguir em frente, o que resulta num nível médio de adesão ao exercício. É compreensível que estas pessoas devam ser seguidas mais de perto e que nós, fisioterapeutas, devamos atuar no sentido de ultrapassar a lacuna da auto-eficácia. Isto pode ser feito recorrendo a entrevistas motivacionais, dividindo o programa de exercício em pequenos passos, mas exequíveis, e tentando ajudar a resolver os obstáculos que se lhes deparam.

Os doentes do perfil 3 são evitadores negativos. A avaliação da ameaça é baixa, no sentido em que têm uma compreensão inadequada da severidade ou dos riscos associados à sua herniação discal lombar. Juntamente com uma baixa avaliação do coping, não estão a comprometer-se com o seu programa de exercício. Como é que podemos abordar estes doentes sem os "obrigar" a aderir? Os autores propõem a psico-educação utilizando recursos visuais, como a RM e os gráficos de progressão da doença, para criar um sentido de urgência e compreensão e a compreensão do porquê a sua adesão ao exercício é necessária. Só assim é que as intervenções que visam a mudança de comportamento podem funcionar eficazmente. 

A regressão linear múltipla confirmou que o facto de pertencer a um perfil era um preditor independente da adesão ao exercício, mesmo após o ajuste para covariáveis como a idade e a intensidade da dor. Em comparação com o grupo de elevada motivação, as pessoas dos perfis 2 e 3 que demonstraram uma menor adesão tinham maior probabilidade de serem mais jovens, de terem uma menor intensidade da dor e de terem um estatuto económico mais baixo. 

Fala-me de nerds

É importante sublinhar que os resultados representam apenas uma determinada população num determinado momento e que as suas respostas ao questionário não são generalizáveis a todos os doentes com hérnia de disco lombar em todo o mundo. A utilização de questionários de auto-relato pode introduzir enviesamentos de resposta, de forma a que os doentes possam sobre-relatar a sua adesão ao exercício. 

Além disso, o desenho transversal pode mostrar-nos as associações entre a adesão ao exercício em doentes com herniação do disco lombar, mas não podemos ter a certeza de que o facto de pertencer a um determinado perfil de doente provoca uma baixa adesão. 

Além disso, a variância explicada no modelo de regressão final foi de apenas 37,6%, o que significa que mais de 60% da variância se deve provavelmente a outros factores não medidos. Pode ser o tipo e a severidade da herniação discal, por exemplo, mas também a qualidade do programa de exercícios que lhes foi prescrito, ou a interação paciente-terapeuta, ou factores relacionados com o trabalho ou a família, e talvez ainda mais! Tenha em atenção que os perfis de pacientes observados não se aplicam necessariamente a todas as pessoas com uma herniação do disco lombar. 

Mensagens para levar para casa

Este estudo sobre a adesão ao exercício em pacientes com herniação discal lombar revela que a adesão aos exercícios de reabilitação é fortemente influenciada por três perfis motivacionais distintos, desafiando a tradicional abordagem única ao tratamento. A motivação do paciente pode, portanto, ser um poderoso preditor do sucesso do programa.

O paciente do perfil 1, os "Gestores Autónomos" apresenta a maior adesão. Possuem uma compreensão clara do risco da sua condição e estão altamente confiantes na sua habilidade para realizar os exercícios prescritos.

Por outro lado, o grupo mais comum é o dos "Desconexão Cognitivo-Comportamental" pacientes. Embora compreendam a gravidade da sua herniação discal lombar, falta-lhes a auto-confiança necessária para os exercícios e preocupam-se com o esforço necessário ou com os custos associados.

O terceiro grupo é o mais difícil de motivar e o que tem menos probabilidades de aderir aos seus exercícios.

Identificar estes tipos distintos de motivação é o primeiro passo fundamental para adaptar eficazmente os planos de tratamento. No entanto, não esquecer que a generalização limitada a outros países e populações de doentes (o estudo foi realizado num único momento na China) pode implicar a existência de outros perfis de doentes para além dos referidos neste estudo. 

Referência

Gao C, Wang R, Zhang J, Han L, Zhou H. Identificação de perfis de pacientes com base na teoria da motivação de proteção para prever a adesão ao exercício em pacientes com hérnia de disco lombar: uma análise de perfil latente. BMC Musculo-esquelético Disord. 2026 Jan 30. doi: 10.1186/s12891-026-09554-x. Epub ahead of print. PMID: 41612303.