Introdução

Não há dúvidas sobre os benefícios do exercício de fortalecimento em pessoas com osteoartrite. Foram estabelecidos e investigados muitos ensaios e programas de exercício. A maior parte deles visa, em primeiro lugar, os quadríceps, os abdutores da anca e as panturrilhas. Pensa-se que a melhoria da força dos quadríceps reduz as cargas nas articulações do joelho, melhora a força da barriga da perna, melhora a capacidade de marcha e controla a marcha de Trendelenburg, melhorando a força dos abdutores da anca. Mas e os adutores? Os autores pretendiam investigar os efeitos da adição do fortalecimento dos adutores da anca a um programa de exercícios multimodal para indivíduos com osteoartrite do joelho (OA).

Métodos

Neste ensaio aleatório controlado, foram incluídos doentes entre os 50 e os 80 anos de idade com OA do joelho. Os critérios de inclusão que tinham de ser cumpridos eram:

• OA do joelho de grau 2-4 (escala de Kellgren-Lawrence)
• Dor mínima no joelho 3/10 na NRS
• Dor e incapacidade funcional nos últimos 3 meses (como é que isto foi avaliado?)
• Preenchimento de pelo menos um dos critérios do American College of Rheumatology (dor no joelho, presença de osteófitos, associada a pelo menos 1 dos seguintes factores: > 50 anos, rigidez matinal de <30 minutos ou crepitação durante o movimento ativo do joelho)
• Independência da marcha (como foi avaliada?)
• Sem próteses ou ortóteses
• Sintomas unilaterais ou bilaterais
• Dor predominante localizada no joelho medial

As intervenções do ensaio paralelo de braço duplo consistiram num grupo que recebeu exercíciospara os abdutoresda anca e num grupo que realizou exercícios para os adutores da anca, juntamente com um programa de treino multimodal que consistia num aquecimento, alongamentos, mobilizações tibiofemoral e patelofemoral e reforço dos músculos do joelho e da barriga da perna. Estes exercícios foram supervisionados por um fisioterapeuta e efectuados individualmente duas vezes por semana durante 6 semanas. Cada sessão teve uma duração média de 60 minutos e os exercícios foram efectuados em três séries de 8-12 repetições e uma classificação de Borg de esforço percebido (RPE) de 60-80%.

As cargas iniciais foram escolhidas com base na capacidade dos participantes de completarem 8-12 repetições de um determinado exercício a uma intensidade de Borg de 60-80%. Foram efectuadas progressões de 2-10% quando o participante foi capaz de realizar pelo menos 14 repetições na última série ou quando o esforço percebido de Borg foi inferior a 60%. Esta parece ser uma progressão eficaz e um método fácil de implementar na prática clínica. Do mesmo modo, quando os sintomas pioravam com a utilização de cargas crescentes, o número de repetições em cada série era aumentado para continuar a garantir a progressão.

O resultado primário de interesse foi a dor relatada pelo paciente na escala NRS e as subescalas KOOS de dor e actividades da vida diária no seguimento de 6 semanas. No caso de sintomatologia bilateral, o membro mais sintomático foi utilizado para avaliar os resultados.

Resultados

No total, 66 pacientes foram incluídos e igualmente randomizados para o grupo de fortalecimento dos adutores ou abdutores da anca. Em ambos os grupos, havia mais participantes do sexo feminino do que do sexo masculino. A adesão ao tratamento foi elevada, com uma média de 10,9 (+/- 1,8) sessões no grupo dos abdutores e 10,8 (+/- 2,1) sessões no grupo dos adutores. Esta diferença não foi significativa, pelo que a adesão ao tratamento de ambos os grupos foi considerada igual.

Após o programa de 6 semanas, ambos os grupos melhoraram os resultados primários, mas não se registou qualquer diferença entre os grupos. Isto foi semelhante aos resultados secundários, em que também não se registaram diferenças entre o grupo dos abdutores e dos adutores. Além disso, ambos os grupos demonstraram um trabalho total semelhante durante as sessões. Este valor foi calculado através da multiplicação do número de séries, repetições e RPE (e carga nos exercícios com pesos).

A melhoria dentro do grupo não foi examinada, uma vez que o ensaio pretendia comparar o grupo de exercício adutor com o grupo de exercício abdutor. No entanto, após inspeção das alterações relatadas na NRS, ambos os grupos obtiveram uma redução da dor de quase 3 pontos, o que pode ser considerado uma melhoria clinicamente relevante. O mesmo se aplica ao outro resultado primário KOOS-dor, em que se registou um aumento de cerca de 20 pontos.

Perguntas e reflexões

Com base no gráfico de carga de trabalho total abaixo, podemos ver visualmente aumentos na carga de trabalho total, reflectindo uma progressão do exercício ao longo das semanas. Os gráficos para a carga de trabalho de extensão total do joelho, flexão, tríceps sural e agachamento apresentaram a mesma evolução que o gráfico abaixo.

Na sua introdução, os autores questionam a relevância das melhorias observadas quando se adicionam exercícios de fortalecimento da anca à reabilitação da OA do joelho. Uma vez que as melhorias observadas podem estar mais ligadas a um aumento da dose de exercício do que a um efeito dos exercícios para a anca, os autores quiseram comparar dois programas de exercício com a mesma dose. De facto, ambos os grupos melhoraram e não houve diferença entre o reforço dos abdutores e dos adutores. Por conseguinte, pelo menos neste estudo, as melhorias parecem ser mais dependentes da dose, mas como não foi incluído um grupo de dose baixa, tal não pode ser confirmado.

A escolha de adicionar o fortalecimento do adutor da anca pode parecer um pouco estranha, mas baseou-se no facto de que, em pessoas com OA do joelho, foram observadas deficiências na força de adução da anca em comparação com controlos saudáveis e na associação da fraqueza de adução com a progressão da OA do joelho.

Os exercícios foram efectuados em cadeias cinéticas abertas e fechadas e foi permitida a ADM total. Para facilitar a execução dos exercícios, foi permitido reduzir a ADM quando os valores de dor excediam 3/10. Em vez de critérios de progressão rígidos, as progressões efectuadas foram mediadas pelos níveis de dor. Especialmente em adultos mais velhos com pouca ou nenhuma participação em desportos/exercícios, penso que esta pode ser uma forma eficaz de atingir os objectivos de reabilitação. Em vez de os dissuadir, este ensaio tentou sintonizar a capacidade do indivíduo com as progressões a efetuar. Começar por baixo e ir aumentando pode parecer mais exequível na sua perceção, o que, por sua vez, pode influenciar a adesão e a conclusão do ensaio, na minha opinião. Como também afirmam os autores, "a perceção da prática de exercícios físicos em maior volume também pode alterar a forma de enfrentamento".

A adesão ao tratamento foi elevada em ambos os grupos, pelo que parece que a adição do reforço dos adutores da anca foi geralmente bem tolerada e viável. Para além disso, não foram registados quaisquer eventos adversos. Isto pode dever-se à utilização do Questionário de Prontidão para a Atividade Física, que avaliava se existiam contra-indicações para a terapia do exercício antes do início do ensaio.

Fala-me de nerds

Na secção de análise estatística, foi mencionado que o teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a normalidade da distribuição dos dados. No entanto, os resultados desta análise não são apresentados em nenhuma parte do artigo. Após uma inspeção visual, parece que ambos os grupos são comparáveis na linha de base.

Este RCT corresponde a vários requisitos do ensaio, tais como uma ocultação eficaz dos avaliadores, registo prospetivo, cálculo do tamanho da amostra realizado previamente e aleatorização por um investigador não envolvido na recolha de dados. Os fisioterapeutas receberam formação durante quatro reuniões, pelo que se pode presumir que os procedimentos do ensaio foram efetivamente normalizados. Os dados foram analisados com base na intenção de tratamento para ter em conta os indivíduos perdidos no seguimento (3 no total).

Um pouco surpreendente para mim foi o facto de os participantes não terem sido impedidos de realizar outros exercícios físicos durante o período de tratamento. Nos ensaios controlados, esta é uma abordagem frequentemente utilizada para reduzir a influência das variáveis de confusão na medição dos resultados. Não foi indicado qual a percentagem de participantes que participaram em exercício para além do âmbito deste estudo, pelo que não é possível determinar a potencial confusão com os resultados. O mesmo aconteceu com a adesão ao programa de exercícios em casa.

Mensagens para levar para casa

Não houve diferença nos resultados da dor às 6 semanas entre o grupo que recebeu exercícios de fortalecimento dos adutores e o grupo que recebeu exercícios de fortalecimento dos abdutores. Ambas as abordagens podem ser combinadas para a OA do joelho. É importante referir que a adesão ao tratamento foi elevada, o que pode significar que o programa era viável. Além disso, ao longo das 12 semanas, a carga de trabalho foi gradualmente aumentada, o que foi bem tolerado. Assim, pode ser possível acrescentar o reforço dos adutores da anca a uma abordagem multimodal da OA do joelho.

Referência

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus adductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: Um ensaio aleatório controlado, Musculoskeletal Science and Practice (2022)