Introdução

As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) são uma preocupação significativa nos atletas, e os programas de prevenção de lesões baseados no exercício (PPI) visam reduzir este risco modificando os padrões de movimento do joelho, como o aumento da flexão do joelho e a redução do valgo do joelho. Estes programas incluem frequentemente uma mistura de componentes de treino neuromuscular como a pliometria e a estabilidade do núcleo. Estudos anteriores demonstraram evidências contraditórias relativamente à eficácia dos IPP multicomponentes na modificação dos padrões de movimento do joelho e na redução do risco de lesão do LCA. As meta-análises tradicionais têm tido dificuldade em avaliar a eficácia comparativa de diferentes componentes da PIP devido a limitações na análise simultânea de múltiplas intervenções. Para resolver este problema, os autores utilizam uma meta-análise de rede Bayesiana (NMA) para avaliar e classificar o impacto de vários IPPs nos padrões de movimento do joelho durante saltos verticais e movimentos de corte, ambos testes comuns para o risco de lesão do LCA. Esta investigação procura esclarecer quais os componentes específicos dos IPP que são mais eficazes na modificação do movimento do joelho, oferecendo novas perspectivas para otimizar as estratégias de prevenção de lesões do LCA.

Métodos

Este estudo seguiu as diretrizes PRISMA 2020 para revisões sistemáticas e meta-análises. O seu objetivo era avaliar intervenções baseadas em exercícios concebidos para reduzir o risco de lesão do LCA através da modificação dos padrões de movimento do joelho, centrando-se no valgo e na flexão do joelho durante movimentos atléticos. Os estudos foram selecionados com base na estrutura PICOS, incluindo atletas fisicamente activos sem lesões nas extremidades inferiores que participavam em treinos desportivos regulares. As intervenções eram programas baseados em exercícios destinados a prevenir lesões do LCA, enquanto o grupo de controlo consistia em atletas que seguiam as suas rotinas de treino habituais.

Critérios de elegibilidade

Estudos com intervenções baseadas no exercício para a prevenção de lesões do LCA. Os participantes do estudo eram atletas, com medidas biomecânicas de flexão e valgo do joelho avaliadas por meio de sistemas de análise de movimento, como os testes drop vertical jump (DVJ), single-drop vertical jump (SDVJ) e side-step cutting (SSC).

Seleção do estudo e recolha de dados

Após a seleção de duplicados e a avaliação de artigos com texto completo, os dados foram extraídos utilizando um formulário pré-concebido, que incluía pormenores como o tamanho da amostra, as especificidades da intervenção e os resultados biomecânicos. Os dados em falta foram contactados pelos autores. Foram excluídos os estudos com elevado risco de viés, com dados insuficientes ou sem grupo de controlo.

Risco de parcialidade e certeza das provas

O risco de viés (ROB) foi avaliado usando a ferramenta Cochrane, e a certeza da evidência foi avaliada através da abordagem GRADE para meta-análise em rede (NMA). Os autores avaliaram a qualidade dos relatórios utilizando as listas de verificação TIDieR e CERT.

Análise de dados

Foram realizadas meta-análises de pares utilizando modelos de efeitos aleatórios para calcular as diferenças médias (MDs) para a flexão do joelho e os ângulos de valgo. Foi realizada uma meta-análise de rede Bayesiana para comparar diferentes PIP, incorporando tanto a evidência direta como a indireta. A eficácia potencial da intervenção de exercício foi avaliada utilizando a superfície sob a curva de classificação cumulativa (SUCRA), que quantifica a probabilidade de uma intervenção ser classificada como mais eficaz. Valores mais elevados de SUCRA indicam maior eficácia, enquanto valores mais baixos sugerem que a intervenção é menos eficaz. A consistência dentro da rede foi avaliada utilizando a técnica de divisão de nós, com um limiar de valor P de 0,05 indicando se a consistência observada podia ser atribuída ao acaso ou a uma variação aleatória.

Foram efectuadas análises separadas para os testes de salto e de corte, tendo em conta as diferenças específicas dos movimentos. Foram efectuadas análises de sensibilidade, incluindo a exclusão de estudos com amostras pequenas e a concentração nos estudos com sistemas de análise de movimento 3D. Os gráficos de funil foram utilizados para avaliar o viés de publicação.

Resultados

Dos 891 registos inicialmente identificados, 22 ensaios clínicos aleatórios (RCTs) cumpriram os critérios de inclusão. Estes ensaios estudaram 878 participantes e avaliaram 12 diferentes programas de prevenção baseados em exercícios (IPPs). Os participantes eram atletas que praticavam vários desportos, incluindo futebol, basquetebol, voleibol e ginástica. As intervenções variaram de 1 a 10 semanas, com frequências de treino de 2 a 5 vezes por semana.

Intervenções

Os IPP incluíam treino neuromuscular, exercícios de estabilidade do núcleo, treino pliométrico, feedback auto-visual e pericial-visual, foco de atenção externo e interno, treino de agilidade e outros programas de prevenção de lesões específicos do desporto.

Risco de enviesamento e qualidade dos relatórios

Embora todos os 22 estudos tenham fornecido detalhes suficientes sobre a randomização, a maioria não cegou os participantes ou o pessoal. A qualidade dos relatórios foi elevada (lista de verificação TIDieR: ≥9/12 itens relatados em 20 estudos). As pontuações do CERT variaram entre 9 e 14/16, embora as medidas não relacionadas com o exercício e as estratégias de controlo tenham sido subnotificadas.

Principais conclusões

Testes de salto

As instruções de foco externo (MD=26, CrI=7,5 a 44) e o foco interno de atenção (MD=19, CrI=0,19 a 37) melhoraram significativamente a flexão do joelho em comparação com os controlos. O treino de estabilidade do core reduziu significativamente o valgo do joelho (MD=-4.40, CrI=-7.7 a -1.1). Os outros PIP não apresentaram efeitos estatisticamente significativos.

Testes de corte

Nenhuma das intervenções afectou significativamente a flexão do joelho ou o valgo do joelho durante os movimentos de corte.

Classificação das intervenções (SUCRA)

• Flexão do joelho (salto): As instruções de foco externo foram as mais bem classificadas (SUCRA=0,94), seguidas pelo foco interno de atenção (SUCRA=0,81).
• Valgo do joelho (salto): O treino de estabilidade do núcleo foi o mais eficaz (SUCRA=0,96).
• Testes de corte: O foco interno de atenção (SUCRA=0,66) melhorou a flexão do joelho, enquanto que o treino de estabilidade do núcleo (SUCRA=0,88) foi o mais elevado na redução do valgo do joelho.

Heterogeneidade e enviesamento

Não foi detectada qualquer heterogeneidade substancial ou viés de publicação. A certeza da evidência foi moderada para as intervenções mais bem classificadas nos testes de salto, mas foi rebaixada devido aos riscos de viés e de indirectidade.

Análise de sensibilidade

Os resultados foram consistentes para os testes de salto, mas não significativos para os testes de corte.

Certeza das provas

Programas de prevenção baseados em exercícios, particularmente aqueles que incorporam instruções de foco externo, foco interno de atenção e treinamento de estabilidade do núcleo, melhoram efetivamente a mecânica do joelho (flexão do joelho e valgo) durante os testes de salto. No entanto, estas intervenções são menos eficazes para os testes de corte. A qualidade dos relatórios foi elevada, mas faltaram frequentemente pormenores sobre a cegueira e a estratégia de controlo. A certeza da evidência foi moderada para as intervenções de topo nos testes de salto.

Perguntas e reflexões

O teste de salto com uma só perna, o teste de salto bilateral e os movimentos de corte são normalmente utilizados para avaliar o risco de lesão do LCA. Este estudo adopta uma abordagem mecanicista, centrando-se na forma como a força excessiva em estruturas específicas conduz a lesões, mas isto pode simplificar demasiado as complexas interações envolvidas no desempenho atlético. As lesões são influenciadas por vários factores, havendo um interesse crescente nas influências biopsicossociais e ambientais. É importante questionar que outros factores podem contribuir para a ocorrência de lesões, o que poderia ajudar a explicar as conclusões inconsistentes sobre a eficácia dos programas de prevenção do LCA. A variabilidade da frequência e do volume de treino contribui ainda mais para estas inconsistências.

Ao discutir estas intervenções, surgem várias conclusões interessantes. Foi demonstrado que as instruções que enfatizam a atenção externa e interna aumentam significativamente a flexão do joelho durante os testes de salto. No entanto, o foco externo depende frequentemente do feedback, o que levanta a questão de saber se essas melhorias em ambientes controlados se traduzem no desempenho desportivo real. Embora se pense que a concentração externa melhora o controlo motor, é difícil determinar se estes benefícios são transferidos para tarefas desportivas reais.

Nenhuma das intervenções deste estudo foi capaz de modificar a flexão ou o valgo do joelho durante os testes de corte em side-step. A hipótese dos investigadores é que isto se deve ao facto de os movimentos de desvio e corte envolverem forças multidireccionais e mudanças rápidas de direção, tornando estas tarefas mais complexas e menos influenciadas por intervenções padrão. Isto sugere a necessidade de exercícios de controlo motor, reforçados com feedbacks, que sejam altamente específicos e se centrem na qualidade do próprio movimento. Outra explicação possível para a falta de resultados no teste de corte é que os participantes deram prioridade ao desempenho em detrimento da segurança da articulação durante estas tarefas, o que provavelmente aumentou o stress mecânico no joelho.

Fala-me de nerds

Vamos aprofundar a NMA, a estrutura Bayesiana e o SUCRA utilizados neste estudo.

A meta-análise em rede (NMA) é uma ferramenta poderosa utilizada neste estudo para comparar vários programas de prevenção do LCA, mesmo quando não existem comparações diretas entre todas as intervenções. Ao contrário das meta-análises tradicionais, a NMA combina tanto a evidência direta (por exemplo, Programa A vs. Programa B) como a evidência direta (por exemplo, Programa B vs. Programa B). Programa B) e provas indirectas (por exemplo, Programa A vs. Programa B). Programa C, depois Programa C vs. Programa B) para criar uma "rede" de intervenções. Isto permitiu que os autores avaliassem a forma como vários programas, como os exercícios de estabilidade do núcleo e o treino de controlo motor baseado no foco, se classificavam uns contra os outros em diferentes tarefas.

O estudo utilizou uma estrutura Bayesiana dentro da NMA, que vai além das abordagens frequentistas tradicionais, incorporando conhecimento prévio e gerando probabilidades para a eficácia de cada intervenção. A análise Bayesiana fornece intervalos credíveis (semelhantes a intervalos de confiança), tendo em conta a variabilidade e a incerteza dos resultados. Isto torna os resultados mais aplicáveis a contextos do mundo real, uma vez que reflectem uma gama de resultados prováveis em vez de uma estimativa pontual única.

A escala SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking) leva os resultados da NMA um passo adiante, quantificando a eficácia de cada intervenção numa escala de 0-100%. Uma pontuação SUCRA mais elevada indica uma maior probabilidade de ser a intervenção mais eficaz. Neste estudo, intervenções como os exercícios de estabilidade do núcleo tiveram uma pontuação elevada na redução do valgo do joelho durante os testes de salto, enquanto as tarefas de corte lateral apresentaram pontuações mais baixas, reflectindo a sua resistência à melhoria através dos programas actuais.

Mensagens para levar para casa

Este estudo realça a complexidade da prevenção de lesões do LCA e a necessidade de uma abordagem diferenciada e baseada em provas. Os programas de prevenção, como os exercícios de estabilidade do núcleo e as estratégias de atenção baseadas na concentração, podem melhorar a biomecânica do valgo e da flexão do joelho durante tarefas controladas, como os testes de salto unipodal e bilateral. No entanto, estas intervenções demonstram uma eficácia limitada na melhoria dos padrões de movimento durante tarefas mais complexas, como o corte lateral, em que as exigências de desempenho podem ultrapassar as considerações de segurança das articulações.

Para os clínicos, isto sublinha a importância de adaptar as intervenções às exigências específicas do desporto do atleta. Os exercícios devem reproduzir os movimentos multidireccionais e de alto risco que os atletas enfrentam nas competições, para garantir a transferência. Além disso, deve ser dada atenção à integração de pistas de focagem externas e de feedback, uma vez que estas estratégias são promissoras para melhorar o controlo motor. Integrar o foco externo, ou seja, dirigir a atenção do atleta para uma pista externa, pode ser conseguido através da utilização de cones, bastões ou outro equipamento para orientar o movimento. Por exemplo, durante um salto com uma só perna de uma caixa, coloca um cone perto da área de aterragem e dá instruções: "Quando aterrares, o teu joelho deve tocar levemente na borda inferior do cone." Este foco externo encoraja o alinhamento correto do joelho e ajuda a prevenir o valgo do joelho.

Finalmente, embora as melhorias biomecânicas sejam vitais, a prevenção de lesões do LCA não pode depender apenas da mecânica. Os fisioterapeutas devem adotar uma abordagem ecológica holística, reconhecendo que o desempenho no mundo real e o risco de lesões são influenciados por uma combinação de factores biomecânicos, psicológicos e ambientais.

Saiba mais

Referência

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Efeitos de intervenções de prevenção de lesões do LCA baseadas no exercício sobre o movimento do joelho em atletas : A Systematic Review and Bayesian Network Meta-Analysis. Jornal de Fisioterapia Ortopédica e Desportiva, 1-45.