Introdução

O diagnóstico da tendinopatia de Aquiles tem-se baseado tradicionalmente em achados patogénicos, incluindo imagiologia e histologia, juntamente com exames físicos e testes clínicos validados. No entanto, as anomalias estruturais dos tendões nem sempre se correlacionam com a dor, levantando questões sobre a validade de uma abordagem de diagnóstico puramente baseada nos tecidos. Apesar da proeminência contínua deste modelo entre os clínicos e investigadores, continua a haver necessidade de padronizar os critérios de avaliação da dor posterior do tornozelo - particularmente para distinguir a tendinopatia de outras condições e identificar os casos que requerem intervenção médica.

Este estudo de consenso Delphi teve como objetivo estabelecer um acordo entre peritos sobre três aspectos críticos do diagnóstico da tendinopatia de Aquiles:

• Critérios de diagnóstico fundamentais - Definição de caraterísticas clínicas essenciais,
• Diagnóstico diferencial - Distingue a tendinopatia de outras causas de dor posterior do tornozelo,
• Bandeiras vermelhas" - Identifica os sinais que justificam uma avaliação médica mais aprofundada.

Métodos

Começa por definir o que é um estudo de consenso Delphi. Um estudo Delphi é um método estruturado utilizado para reunir opiniões de peritos e chegar a um consenso sobre um tema quando não existem provas definitivas. É especialmente útil nos cuidados de saúde para desenvolver diretrizes, protocolos de tratamento ou definir as melhores práticas.

Os investigadores realizaram um inquérito Delphi em linha que envolveu quatro rondas de discussão centradas nos domínios de diagnóstico, nos diagnósticos diferenciais e nas condições que requerem atenção médica na tendinopatia de Aquiles. Os profissionais de saúde com experiência clínica ou de investigação em tendinopatia de Aquiles foram recrutados através de múltiplos canais: Comités Olímpicos Internacionais, base de dados da Expertscape e amostragem em bola de neve. Com o objetivo de conseguir 50-60 participantes, foi dada prioridade a uma representação diversificada em termos de género, disciplinas profissionais e regiões geográficas. Uma vez que este estudo se centrou em critérios de diagnóstico que requerem conhecimentos clínicos, recrutaram exclusivamente profissionais de saúde e investigadores sem o envolvimento de doentes.

Fase 1: identificação dos domínios e critérios de diagnóstico, condições de diagnóstico diferencial e condições que requerem mais atenção médica

Os domínios de diagnóstico eram categorias amplas (por exemplo, história de dor ou testes clínicos), enquanto os critérios de diagnóstico eram detalhes específicos dentro desses domínios (por exemplo, início gradual da dor ou sensibilidade no meio do tendão).

Os investigadores identificaram categorias de diagnóstico (por exemplo, padrões de dor) e critérios de exame específicos (por exemplo, pontos sensíveis) a partir de análises publicadas sobre o Aquiles, ao mesmo tempo que compilaram diagnósticos diferenciais e sinais de alerta a partir de diretrizes. Os peritos podem sugerir itens adicionais durante as rondas iniciais.

Fase 2: elaboração das perguntas do inquérito

Os participantes classificaram a importância de cada elemento dos domínios de diagnóstico para os subtipos de tendões de porção média, insercional ou ambos. Foram-lhes apresentados os domínios de diagnóstico e foi-lhes pedido que avaliassem a importância da tendinopatia de Aquiles utilizando cinco opções de resposta: relevância para a tendinopatia da porção média, tendinopatia de inserção, ambas, nenhuma ou não sei (tendo a opção "não sei" sido eliminada na ronda final, de acordo com a metodologia Delphi). Ao longo de cinco rondas de inquéritos, os critérios foram sendo progressivamente aperfeiçoados através de uma votação estruturada e de um feedback aberto, tendo sido especificamente debatida a utilização de imagens (por exemplo, "As imagens normais excluem a tendinopatia?").

Perguntas sobre diagnósticos diferenciais e condições que requerem atenção médica adicional

Os participantes avaliaram se cada condição proposta deveria servir como: (1) um diagnóstico diferencial para tendinopatia de Aquiles, ou (2) um indicador de encaminhamento médico. Especificaram a relevância da porção média, da inserção ou de ambos os subtipos de tendões, utilizando respostas estruturadas ("sim/não/não tenho a certeza"), sendo que a resposta "não tenho a certeza" foi eliminada na ronda final. Em rondas posteriores (3-5), os peritos forneceram detalhes em texto aberto sobre: (a) cenários clínicos que justificam a consideração destas condições, e (b) métodos de diagnóstico específicos (história, exames, imagiologia) para as identificar.

Fase 3: as cinco rondas de inquérito

Os itens que atingiram 70% de acordo foram bloqueados antecipadamente, enquanto os restantes elementos foram objeto de uma discussão mais aprofundada. As rondas finais abordaram os pontos ainda não resolvidos e centraram-se na aplicação prática - exatamente quando e como identificar factores de complicação através da história, exames ou imagiologia.

Análise de dados

As caraterísticas e as respostas dos participantes foram analisadas descritivamente utilizando frequências e percentagens com o IBM SPSS Statistics (v29). Para os dados qualitativos das respostas de texto aberto, os investigadores efectuaram uma análise de conteúdo indutiva. O diagnóstico diferencial e as sugestões de encaminhamento médico foram adicionalmente analisados através de codificação dedutiva em quatro categorias pré-definidas: história, exame físico, imagiologia e outros.

O processo de codificação seguiu três fases:

1. Prepara-te: Compilação de respostas no Excel
2. Organiza-te: Codificação independente por dois investigadores (PM/VK/JB) com verificação cruzada
3. Apresenta relatórios: Apresentar resultados categorizados com citações representativas

Resultados

Participantes

Dos 59 peritos convidados, 52 (88%) participaram em, pelo menos, uma ronda de votação, com presença total nas rondas 1, 4 e 5. A coorte era composta por igual representação de género, principalmente fisioterapeutas (48%), especialistas em medicina desportiva (17%) e cirurgiões ortopédicos (13%), com uma média de 21 anos de experiência no tratamento da tendinopatia de Aquiles. As pequenas perdas nas rondas 2 (n=51) e 3 (n=48) resultaram de conflitos de agenda.

Domínios e critérios de diagnóstico

Sete domínios de diagnóstico obtiveram consenso (>70% de concordância) como essenciais para o diagnóstico da tendinopatia de Aquiles: localização da dor, dor durante a atividade, testes clínicos que provocam dor e sensibilidade à palpação. Em contrapartida, a função auto-relatada, a dor ou rigidez matinal e os padrões de início da dor foram excluídos como critérios não essenciais. Além disso, quatro domínios - localização da rigidez, comportamento da dor, dor em repouso ou após inatividade e testes especiais - não foram explicitamente recomendados para utilização diagnóstica.

Utilização de imagens para o diagnóstico da tendinopatia de Aquiles

Embora a imagiologia tenha obtido >70% de consenso para inclusão no diagnóstico da tendinopatia de Aquiles, não foi considerada essencial. Surgiram divergências importantes relativamente ao facto de a imagiologia normal excluir de forma fiável a tendinopatia. Os defensores argumentaram que os casos sintomáticos com imagens normais são "excecionalmente raros", o que sugere uma forte correlação clínica-imagiológica. Os opositores contrapuseram que os falsos negativos podem ter origem: (1) limitações de sensibilidade da modalidade, (2) estágios iniciais da doença, ou (3) definições inconsistentes de imagens "normais" do tendão.

Diagnóstico diferencial

Quinze diagnósticos diferenciais obtiveram >70% de consenso entre os especialistas, categorizados por localização fisioanatómica. Os diagnósticos diferenciais são apresentados na Tabela 4.

Condições que requerem atenção médica adicional

Os peritos concordaram (≥70% de consenso) que as seis condições seguintes devem ser excluídas durante a avaliação de todos os casos de tendinopatia de Aquiles. Os diagnósticos que requerem investigação médica adicional são apresentados na Tabela 5.

Para despistar doenças que requerem mais atenção médica, os especialistas recorreram mais frequentemente à história clínica (família, medicamentos, obesidade) e a análises ao sangue. A imagiologia foi reservada para as rupturas suspeitas do Aquiles (US/RM).

Quando considerar condições diferenciais e condições que requerem investigações médicas adicionais.

Os peritos recomendam que se alarguem os diagnósticos diferenciais quando se enfrentam casos pouco claros ou uma má resposta ao tratamento, dando ênfase à recolha exaustiva de antecedentes (medicamentos, antecedentes familiares) e a avaliações de risco específicas (por exemplo, fracturas por insuficiência em mulheres pós-menopáusicas, doença de Sever em crianças). O quadro 6 apresenta critérios de avaliação adicionais para diagnósticos diferenciais que requerem atenção médica.

Perguntas e reflexões

Embora este consenso Delphi não tenha estabelecido a radiculopatia lombar como um diagnóstico diferencial formal para a tendinopatia de Aquiles (Tabela 4), os médicos devem permanecer atentos à sua potencial contribuição para os sintomas da região de Aquiles. Emergente as evidências demonstram que a disfunção da coluna lombar remete frequentemente a dor para a extremidade inferior. Dadas as diferentes vias de tratamento e a progressão tipicamente mais rápida da dor relacionada com a lombar em comparação com a tendinopatia local, a incorporação do rastreio neurológico - incluindo a avaliação da coluna vertebral, testes neurodinâmicos e testes de movimentos repetitivos - pode ser clinicamente justificada para casos refractários.

Este estudo centrou-se principalmente nos critérios de diagnóstico fisioanatómicos, que enfatizam inerentemente os mecanismos nociceptivos da dor. No entanto, a ausência de discussão sobre as contribuições do sistema nervoso central representa uma lacuna crítica, particularmente para os casos de tendinopatia crónica. A sensibilização central - uma amplificação desadaptativa da sinalização neural - pode estar na base da dor persistente em alguns doentes, mesmo após a cicatrização dos tecidos.

Fala-me de nerds

Os dados quantitativos, incluindo as caraterísticas dos participantes e as respostas ao inquérito, foram analisados descritivamente utilizando o IBM SPSS Statistics (v29), sendo os resultados apresentados como frequências e percentagens. Para os dados qualitativos das respostas em texto aberto, os investigadores utilizaram duas abordagens analíticas complementares.

A análise de conteúdo indutiva foi utilizada para sintetizar as respostas não estruturadas do texto. Este método exploratório envolveu a revisão sistemática dos comentários dos participantes para identificar temas naturalmente emergentes, que foram depois agrupados em subcategorias e categorias mais amplas. A abordagem indutiva permitiu que os temas surgissem organicamente a partir dos dados, sem serem limitados por quadros pré-determinados, fornecendo informações sobre as perspectivas sem restrições dos peritos.

Para a análise dos diagnósticos diferenciais e das condições que requerem atenção médica, os investigadores aplicaram uma codificação dedutiva utilizando um quadro clínico predefinido. As respostas foram categorizadas em: (1) história, (2) exame físico, (3) imagiologia, e (4) outros. Esta abordagem estruturada assegurou uma classificação consistente das práticas de rastreio clinicamente relevantes. O processo de codificação seguiu três fases rigorosas: preparação (compilação dos dados em Excel), organização (dupla codificação independente pelos investigadores com verificação) e relatório (apresentação dos resultados categorizados com citações representativas).

Para garantir o rigor metodológico, os codificadores mergulharam nos dados através da revisão repetida e da discussão reflexiva. Apenas um analista participou na votação Delphi para manter a independência analítica e minimizar potenciais enviesamentos na interpretação qualitativa. Esta combinação de métodos indutivos e dedutivos proporcionou conhecimentos exploratórios e classificações clínicas padronizadas.

Mensagens para levar para casa

1. A segurança em primeiro lugar: Rastreio e sinais de alerta

• Avalia sempre os sinais de alerta (por exemplo, condições sistémicas, infecções, rupturas) utilizando uma escala contínua de preocupação.
• Rastreia a dor referida lombar e avalia os padrões de modulação dos sintomas (por exemplo, dor mecânica vs. persistente).

2. Critérios de Diagnóstico Principais (Consenso de Peritos) Quatro achados chave apoiam o diagnóstico da tendinopatia de Aquiles:

• Localização da dor (porção média ou inserção)
• Dor durante/após a atividade
• Testes de provocação positivos (por exemplo, a carga no tendão reproduz a dor)
• Sensibilidade local à palpação

3. Utilização direcionada da imagiologia

Reserva a imagiologia clínica (US/MRI) para:

• Apresentações atípicas (má resposta ao tratamento)
• Monitorização de alterações estruturais (por exemplo, progressão da laceração, cicatrização)

4. Gerir os que não respondem

Se o progresso parar, alarga a avaliação para:

• Reavalia os sinais de alerta (diagnósticos falhados)
• Avalia a sensibilização central (por exemplo, alodinia, sensibilidade generalizada)
• Abordar factores biopsicossociais (por exemplo, gestão da carga, evitamento do medo, saúde metabólica)

Para tratar a tendinopatia de Aquiles, utiliza estratégias de carga do tendão de Aquiles como abordagem de primeira linha.

• Este artigo do blogue apresenta uma exploração aprofundada da reabilitação da tendinopatia de Aquiles.
• Este artigo de revisão oferece-te uma visão baseada em evidências sobre a progressão dos exercícios para o tendão de Aquiles.

Referência

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are considered important in the assessment for Achilles tendinopathy: a Delphi consensus studyBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 de abril de 2025.