Introdução

Até à data, não é claro se os exercícios múltiplos são superiores a um único exercício em pacientes que sofrem de tendinopatia da coifa dos rotadores. Os benefícios incrementais da adição de mais exercícios que, teoricamente, exercem pressão sobre os mesmos tecidos podem não ser válidos. Um único exercício poderia ser mais pragmático, poupar tempo e ser a opção mais barata em comparação com os cuidados habituais.

Métodos

Este ensaio clínico randomizado multicêntrico incluiu 86 pacientes com uma queixa principal de dor no ombro há mais de três meses, sem dor ou com dor mínima em repouso. A dor no ombro tinha de ser provocada pela resistência à rotação lateral ou à abdução.

Os doentes foram excluídos se tivessem sido submetidos a cirurgia ao ombro nos últimos 6 meses e se tivessem razões para suspeitar de patologia sistémica, incluindo doenças inflamatórias, testes de movimentos repetidos cervicais que afectassem a dor no ombro e/ou a amplitude de movimentos.

Trinta e um clínicos experientes participaram e foram treinados pelo autor principal.

Os pacientes do grupo de intervenção foram instruídos a fazer exercício duas vezes por dia durante três séries de 10-15 repetições. O exercício único foi determinado de modo a que a dor fosse reproduzida, embora não aumentasse após a sua interrupção. Normalmente, o programa começa com a abdução isométrica e progride para a abdução isotónica. Se fosse visível uma exacerbação dos sintomas após o exercício, eram explorados outros movimentos como a rotação lateral ou a flexão. Apesar de a abdução ser um primeiro exercício popular, os doentes e os fisioterapeutas foram encorajados a utilizar o movimento mais doloroso como exercício. Isto significa que também pode ser um supino, um serviço de ténis, chegar a uma prateleira, etc.

Os cuidados habituais consistiam em tratamento fisioterapêutico de exercício, educação, aconselhamento, alongamentos, massagem, acupunctura, eletroterapia, cintas, terapia manual e/ou injecções de corticosteróides, segundo o critério do fisioterapeuta.

O desfecho primário foi o questionário SPADI para dor e função, medido no início, três, seis e 12 meses.

Resultados

Aos seis meses, os doentes do grupo de exercício autogerido registaram uma alteração de 29,1 pontos na pontuação SPADI em relação à linha de base e os doentes do grupo de tratamento fisioterapêutico habitual registaram uma alteração de 23,5 pontos. Não se registaram diferenças entre os grupos aos três, seis e 12 meses.

Perguntas e reflexões

Portanto, a fisioterapia não é nenhuma ciência espacial e não "precisamos" de todos os nossos sinos e assobios - certo? A maior parte das nossas modalidades são desnecessárias? Talvez devêssemos então apelar à história natural? Todos os pacientes foram instruídos sobre a progressão dos exercícios. Os movimentos tinham de ser dolorosos, mas sem agravar os sintomas após o exercício. Saber que a dor pode ser reproduzida e que o movimento não é inerentemente perigoso pode ser um grande alívio para os doentes. Poderá isto limitar a catastrofização, a evitação do medo e as crenças negativas sobre o prognóstico? Para ser completamente franco, não sabemos se os exercícios têm de ser dolorosos. Na verdade, não conhecemos quaisquer parâmetros. Talvez evitar exercícios dolorosos possa alterar os resultados? Há muitas perguntas a fazer-te.

Fala-me de nerds

No geral, penso que se trata de um estudo interessante. Descobriu-se que nenhum dos dois tratamentos era superior ao outro. No entanto, ambos melhoraram de forma estatística e clinicamente significativa.

O estudo tem uma série de limitações. Embora isso significasse que todos os pacientes permaneciam no mesmo grupo, há uma boa possibilidade de que alguns participantes do grupo de intervenção tenham recebido tratamento completo do fisioterapeuta. O grupo de intervenção recebeu um exercício para realizar em casa. E quanto ao cumprimento? É mais baixo por trabalhares em casa? Ou é mais elevado por ser um exercício que consome menos tempo?

Além disso, o grupo de controlo recebeu tratamentos prolongados com uma grande variedade de 31 fisioterapeutas. O tempo investido no paciente durante o tratamento completo pode construir uma aliança terapêutica e influenciar positivamente os resultados. Os fisioterapeutas e os doentes podem sentar-se juntos, discutir objectivos e formular o que estimula a adesão. O feedback e a garantia durante os exercícios em clínica podem também estimular a adesão. Para além disso, outros efeitos contextuais podem melhorar os resultados no grupo de tratamento multimodal. Sabendo isto, é ainda mais surpreendente que não tenham sido encontradas diferenças.

Uma vez que não há diferença nos resultados entre os dois grupos, podemos colocar a hipótese de que tudo, exceto os exercícios, não teve qualquer valor. Poderíamos também afirmar que ambas as intervenções têm um efeito mínimo e que a história natural da patologia da coifa dos rotadores causou a maior diminuição da dor e aumento da função. Seria necessário um terceiro braço do ensaio para avaliar este aspeto.

É óbvio que os pacientes e os terapeutas não estavam cegos - como acontece em muitos ensaios de fisioterapia. Poder-se-ia dizer que poderia haver um viés de desempenho para o braço de intervenção. Os doentes do grupo de intervenção sabiam que eram o grupo mais "interessante".

Uma das maiores limitações é o facto de nem todos os doentes terem iniciado o tratamento na segunda medida, aos três meses, no grupo de controlo, devido a atrasos no sistema de saúde. Por conseguinte, estes resultados podem ser considerados com alguma prudência.

Para terminar com uma nota positiva, este estudo foi metodologicamente sólido, teve um baixo risco de viés e forneceu uma visão útil neste campo.

Mensagens para levar para casa

• A fisioterapia para a dor subacromial do ombro pode ser potencialmente muito simples
• Pode ser eficaz concentrar-se num movimento ou atividade dolorosa e aumentá-lo gradualmente
• Ainda não são conhecidos os parâmetros específicos da terapia por exercício

Referência

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). Um programa de exercício único auto-gerido versus tratamento fisioterapêutico habitual para a tendinopatia da coifa dos rotadores: um ensaio clínico aleatório (o estudo SELF). Reabilitação clínica, 30(7), 686-696.