Investigação
29 de maio de 2025
Uma compreensão mais profunda do CONTROLO MOTOR no AVC: Percepções clínicas do limiar do Reflexo de Alongamento Tónico e μ para a Espasticidade e Recuperação do Membro Superior
Introdução
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) conduz frequentemente a persistentes défices sensório-motores nos membros superiores (MMSS), com a reabilitação tradicional a mostrar uma eficácia limitada - em parte devido a uma orientação inadequada dos défices de controlo motor subjacentes. As medidas clínicas actuais muitas vezes não conseguem captar alterações subtis nos défices, salientando a necessidade de biomarcadores de espasticidade mais objectivos após o AVC.
Para fundamentar a prática clínica na teoria neurofisiológica, analisaremos nesta revisão dois quadros de controlo motor concorrentes e as suas implicações na recuperação do AVC.
A Abordagem Computacional - Esta teoria compara o controlo motor a um sistema robótico, onde o cérebro pré-calcula comandos motores precisos (por exemplo, ângulos articulares, forças musculares) utilizando modelos internos. Assume que o sistema nervoso pode computar inversamente as entradas neurais exactas necessárias para produzir um movimento desejado. No entanto, esta abordagem debate-se com realidades biológicas fundamentais. Os motoneurónios operam com base em princípios de limiar - ou disparam ou não disparam - o que impossibilita a engenharia inversa precisa de comandos para acções como contracções isométricas (por exemplo, empurrar contra um objeto imóvel) ou movimentos que podem não gatilhar a atividade EMG. Além disso, o modelo não explica como os movimentos se adaptam perfeitamente à imprevisibilidade do mundo real, como apanhar um objeto em queda.
Teoria do Controlo Referente (TRC) - A TRC aborda as limitações computacionais propondo uma estratégia fundamentalmente diferente: em vez de computar comandos específicos, o sistema nervoso controla o movimento ajustando os limiares de ativação (λ) dos músculos. Imagine o λ como um termóstato para os músculos - tal como um aquecedor se liga quando a temperatura ambiente desce abaixo do seu limiar, os músculos só se activam quando são alongados para além do seu λ (por exemplo, um bíceps ativado a 90° de flexão do cotovelo). Estes limiares determinam dinamicamente a forma como os musculares respondem às interações ambientais, com o Alongamento Tónico
Reflexo (TSRT) - clinicamente mensurável em ângulos articulares - serve como um marcador direto deste sistema de controlo. Após o AVC, os défices de regulação do limiar manifestam-se sob a forma de espasticidade (quando λ fica "preso" em comprimentos musculares longos, causando espasticidade) ou fraqueza (quando λ não consegue deslocar-se para comprimentos curtos). Crucialmente, o RCT explica porque é que o treino dentro da "zona de controlo ativo" intacta de um paciente (evitando limiares de espasticidade) melhora a Cinemática (Levin, 2023): alinha a terapia com a lógica inata do sistema nervoso baseada em limiares.
Ver a Figura 1 para uma representação esquemática do mecanismo baseado no limiar do TSRT e as suas implicações clínicas na avaliação da espasticidade.
Objetivo do estudo: Investigar as relações entre o TSRT/μ e as pontuações clínicas de espasticidade/função motora da UL no AVC agudo/crónico, testando se estas medidas reflectem melhor os défices sensório-motores e fornecendo biomarcadores de espasticidade após o AVC.
Métodos
O estudo analisou medidas fisiológicas e clínicas recolhidas em oito estudos. As medidas Fisiológicas incluíram o ângulo do limiar do reflexo de estiramento tónico (TSRT) e μ (sensibilidade à velocidade), enquanto as avaliações clínicas incluíram a Escala de Ashworth Modificada (MAS) para espasticidade e a Avaliação de Fugl-Meyer para a Extremidade Superior (FMA-UE) para défices motores.
Três estudos envolveram avaliações múltiplas por participante (≥3 avaliações pré/pós). Dois estudos adicionais incluíram duas avaliações por participante (pré/pós), e três outros incluíram avaliações únicas.
O tema
O estudo incluiu indivíduos com idades compreendidas entre os 18 e os 80 anos com AVC isquémico ou hemorrágico em qualquer dos hemisférios, resultando em paresia do braço (pontuação na Escala de Braços Chedoke-McMaster 2- 6/7). Os participantes elegíveis podiam fletir ou estender voluntariamente o cotovelo pelo menos 30° e apresentavam uma maior resistência ao alongamento passivo dos flexores do cotovelo (Escala de Alongamento Modificada > 1). A maioria dos participantes (seis estudos) encontrava-se na fase crónica do AVC (>6 meses após o AVC). Os dados demográficos (i.e., idade, sexo, cronicidade do AVC, tipo e localização/lado da lesão) foram recolhidos de cada estudo e são apresentados na Tabela 1.
Abordagem das medições
Os estudos mediram a espasticidade utilizando a Montreal Spasticity Measure (MSM), que combina sensores EMG no bíceps e no tríceps com um electrogoniómetro para seguir os movimentos do cotovelo. Os braços dos participantes foram passivamente alongados a várias velocidades enquanto as respostas musculares eram registadas. Este método permitiu o cálculo de dois biomarcadores críticos de espasticidade após o AVC: o limiar do reflexo de alongamento tónico (ALONGAMENTO) e a sensibilidade à velocidade (μ).
Principais métricas explicadas
TSRT (Limiar do Reflexo de Alongamento Tónico)
Medido em graus, o TSRT representa o ângulo da articulação - no cotovelo - em que um músculo começa a resistir ao alongamento sem qualquer velocidade de movimento aplicada. Nos indivíduos que sofreram um AVC, os valores anormais do TSRT reflectem um controlo motor deficiente. Valores mais elevados de TSRT sugerem um aumento da espasticidade (reflexos hiperactivos), enquanto valores mais baixos indicam uma redução da amplitude articular onde ocorre uma ativação muscular anormal.
μ (Sensibilidade da velocidade)
O valor μ é medido em segundos. Esta métrica indica como o aumento da velocidade de Alongamento afecta o limiar de ativação reflexa dos músculos - ou seja, como o Alongamento mais rápido leva a respostas reflexas mais precoces (em ângulos articulares mais pequenos). Um valor μ mais baixo sugere uma redução da excitação do reflexo de estiramento, o que significa que o sistema nervoso é mais capaz de se adaptar a velocidades de movimento variáveis. Este é um sinal de diminuição da espasticidade.
DSRT (Dynamic Alongamento Reflex Threshold)
Estes são os limiares de reflexo reais medidos a velocidades de alongamento específicas. Ao testar várias velocidades e traçar os DSRTs, os investigadores podem determinar o TSRT (onde a linha de tendência cruza a velocidade zero) e μ (o declive da linha).
Fiabilidade e significado clínico
O sistema MSM demonstra uma forte fiabilidade para as medições do TSRT, mostrando consistência entre testadores e sessões. A melhoria clinicamente significativa corresponde a alterações do TSRT de 6,8°-11,2°. Embora os ângulos TSRT mais elevados e os valores μ mais baixos indiquem geralmente uma redução da espasticidade e uma melhor função motora após a Reabilitação, continuam a não estar disponíveis dados de fiabilidade abrangentes para μ.
Medidas clínicas
Foram utilizados dois instrumentos comuns para avaliar a função motora e a espasticidade. A Escala de Ashworth Modificada (MAS) avalia a resistência de um músculo ao alongamento, independentemente da velocidade. Utiliza uma escala de 6 pontos de 0 a 4, em que pontuações mais elevadas significam maior resistência. Embora seja rápido e fácil de usar, o MUSCULAR tem uma precisão e fiabilidade limitadas, especialmente dependendo do músculo testado.
A Avaliação de Fugl-Meyer para a Extremidade Superior (FMA-UE) é uma ferramenta mais fiável e detalhada. Mede os movimentos dos braços e das mãos, os reflexos e a coordenação. A pontuação total varia de 0 a 66, sendo que 66 representa um movimento normal. Os investigadores também recolheram especificidades da secção A do teste (em 36 pontos), que incide sobre os movimentos dos ombros e dos cotovelos e sobre os reflexos.
Análise estatística
O estudo utilizou a análise de regressão para determinar em que medida o TSRT e μ (variáveis independentes) explicavam a variação na função do membro superior (pontuações FMA-UE). Os DSRT foram excluídos, uma vez que só foram utilizados para calcular o TSRT. As análises foram controladas para multicolinearidade (r≥0,7), heterocedasticidade e outliers utilizando o SPSS v29 (p<0,05). Isto determinou o valor preditivo destas medidas de espasticidade para défices motores.
A análise estatística utilizada será discutida com mais pormenor na secção Fale comigo nerd.
Resultados
A análise incluiu dados de 120 pacientes com AVC (idade média 60,3±13,7 anos) com lesões isquémicas/hemorrágicas corticais ou subcorticais causando hemiplegia/paresia. Os participantes abrangeram as fases de recuperação aguda, subaguda e crónica. Principais conclusões:
- A fase crónica tinha significativamente mais homens
- Não há diferenças na severidade dos défices do membro superior entre as fases
- A distribuição etária foi semelhante entre os grupos
Diferenças de TSRT entre as fases do AVC
A análise revelou diferenças significativas no Limiar do Reflexo de Alongamento Tónico (LRTS) entre os grupos de AVC agudo/subagudo precoce (1-90 dias), subagudo tardio e crónico. As comparações post hoc mostraram que o grupo aguda/subaguda precoce tinha um TSRT 16,64° mais elevado do que o grupo crónico, indicando uma maior espasticidade no início do pós-AVC.
Sensibilidade da velocidade (μ) Resultados
Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos para a sensibilidade à velocidade (μ) nas fases do curso. Isto sugere que as adaptações do tempo do reflexo de alongamento à velocidade do movimento permanecem consistentes durante a recuperação.
Visão geral das medidas clínicas
Embora a função global do membro superior (FMA-UE total) tenha permanecido igualmente Défices ao longo das fases de recuperação, os pacientes agudos/subagudos mostraram movimentos voluntários (FMA-UE_A) significativamente piores do que os pacientes crónicos, enquanto os casos crónicos exibiram espasticidade mais severa (MAS).
Relação entre TSRT/μ e medidas clínicas
A análise do mapa de calor revelou relações distintas entre a espasticidade e a função motora ao longo da recuperação do AVC. Em todos os pacientes, o TSRT (limiar de reflexo) mais elevado correlacionou-se com o aumento da sensibilidade à velocidade μ, enquanto ambas as medidas diminuíram com o tempo pós-AVC e a severidade da espasticidade. Nomeadamente, a forte ligação positiva de μ ao movimento voluntário sugere que capta melhor os défices precoces de controlo motor.
- Aguda/subaguda: O TSRT e o μ mostraram o acoplamento mais próximo, estando ambos fortemente ligados à EAM e à cronicidade, o que sublinha a sua relevância clínica na avaliação precoce.
- Subaguda tardia: Apenas a EAM e a função motora total se correlacionaram negativamente, realçando o crescente impacto funcional da espasticidade.
- Crónico: O TSRT foi controlado tanto pelo μ como pela função global (FMA-UE_total), enquanto a ligação do μ ao controlo voluntário teve uma tendência positiva, mas não significativa.
Resultados da Análise de Regressão Múltipla
Os investigadores utilizaram a regressão múltipla para analisar a forma como os biomarcadores de espasticidade após o AVC (valores de TSRT e μ) predizem a variação nos défices motores dos membros superiores, medidos pelas subescalas do FMA-UE.
FMA-UE_A (Controlo motor do ombro e do cotovelo)
O modelo de regressão previu significativamente 72,0% da variação das pontuações do FMA-UE_A. Tanto o TSRT como o μ foram preditores significativos, indicando que limiares reflexos mais elevados (TSRT) e menor sensibilidade à velocidade (μ) estavam associados a um melhor controlo voluntário do movimento.
FMA-UE_Total (Função global dos membros superiores)
O modelo foi responsável por 68,7% da variação da função motora total do membro superior. O TSRT foi um preditor forte e significativo, enquanto o μ não contribuiu de forma significativa para o modelo. Isto sugere que, embora o TSRT esteja fortemente ligado à recuperação motora global, a sensitização da velocidade (μ) não influencia independentemente a função global do membro superior.
Perguntas e reflexões
Porque é que isto é importante?
Para investigação:
Este estudo avança a teoria do controlo motor ao demonstrar como a Teoria do Controlo de Referentes (RCT) resolve as principais limitações dos modelos computacionais. A TCR fornece um quadro fisiológico em que o movimento surge através de interações entre o sistema nervoso, as propriedades músculo-esqueléticas e as restrições ambientais. No seu centro, a CONTROLADA postula que o SNC controla o Movimento regulando os limiares de ativação muscular (e.g., TSRT) relativamente à Posição Articulada, em vez de computar comandos motores explícitos. Ao validar o TSRT e o μ como biomarcadores de espasticidade após o AVC, esta investigação revela como a regulação deficiente do limiar leva a anormalidades específicas do movimento: a espasticidade surge quando os limiares se fixam em comprimentos musculares excessivos. Estes conhecimentos não só explicam as observações clínicas, como também permitiram o desenvolvimento de ferramentas de avaliação objectivas, fazendo a ponte entre os princípios teóricos e as estratégias práticas de reabilitação.
Para clínicos:
As ferramentas actuais, como a FMA e a MAS, embora valiosas, fornecem principalmente avaliações qualitativas dos Défices Motores. Tal como a fisioterapia incorpora cada vez mais avaliações psicossociais através de entrevistas e formulários pormenorizados, também temos de melhorar as nossas capacidades de avaliação biológica. TSRT e μ emergem como clinicamente
biomarcadores validados de espasticidade após AVC, oferecendo potencial para revolucionar a gestão
- Oferecer dados objectivos e quantificáveis
- Permitindo diagnósticos mais precisos
- Orientação de planos de tratamento personalizados
- Potencialmente melhorando os resultados funcionais
Fala-me de nerds
Explicação da análise estatística
O estudo utilizou uma abordagem estatística cuidadosamente concebida para compreender como a espasticidade (medida pelo TSRT e pelo μ) se relaciona com a recuperação motora após o AVC. Vamos explicar porque é que cada método foi escolhido e o que significam realmente os resultados.
Agrupamento de doentes por fase de recuperação
Os investigadores dividiram os participantes em três fases principais da recuperação do AVC: aguda/subaguda precoce (1-90 dias), subaguda tardia (91-180 dias) e crónica (>180 dias). Esta separação é crucial porque a capacidade de mudança do cérebro e a natureza dos problemas de movimento evoluem dramaticamente ao longo destas fases. As fases iniciais mostram alterações neurais rápidas mas um controlo motor instável, enquanto as fases crónicas revelam padrões de movimento mais estabelecidos (e muitas vezes mais difíceis de modificar).
Categorização de Défices Motores
A função do membro superior foi classificada utilizando as pontuações do FMA-UE em categorias de défices graves (0-20), moderados (21-48) e ligeiros (≥49).
Escolher a estatística descritiva correta
Os investigadores utilizaram várias medidas estatísticas para representar com exatidão os seus dados. Para as variáveis normalmente distribuídas, comunicaram as médias acompanhadas dos desvios-padrão. Ao lidar com distribuições enviesadas ou dados propensos a valores aberrantes - uma ocorrência comum em estudos de recuperação de AVC em que os doentes apresentam frequentemente uma progressão muito variável - utilizaram medianas com intervalos interquartis. Além disso, incluíram intervalos de confiança de 95% para indicar a precisão das suas estimativas. A mediana e o intervalo interquartil revelam-se especialmente úteis nestes cenários, uma vez que fornecem uma medida de tendência central mais robusta que não é indevidamente influenciada por casos atípicos.
Comparação estatística de grupos
Para variáveis contínuas, como os valores de TSRT e as pontuações FMA-UE ao longo das fases de recuperação, foi utilizada a análise de variância (ANOVA). Este teste identifica se existem diferenças significativas entre os três grupos de recuperação. Para dados categóricos, como a distribuição por sexo ou as categorias de severidade da EAM, os testes de qui-quadrado foram mais adequados. A correção de Bonferroni aplicada aos testes post-hoc - permitindo uma identificação mais precisa da diferença entre grupos - funciona como uma medida de controlo de qualidade, reduzindo a possibilidade de resultados falsos positivos quando se fazem comparações múltiplas entre grupos.
Compreender as relações através da correlação e regressão
A análise de correlação de Pearson revelou a intensidade com que as diferentes variáveis se relacionavam entre si - por exemplo, se um TSRT mais elevado estava consistentemente associado a pontuações mais baixas de FMA-UE. No entanto, a correlação não implica causalidade. Foi aí que a regressão múltipla se tornou inestimável - quantificou a quantidade de variação na função motora que podia realmente ser prevista pelas medidas de espasticidade, tendo em conta outros factores. A descoberta de que o TSRT previu 72% da variância do movimento voluntário (FMA-UE_A) e 68,7% da função global (FMA-UE_Total) é particularmente notável, sugerindo que o TSRT capta algo fundamental sobre o controlo motor pós-AVC.
Mensagens para levar para casa
Este estudo confirma que o TSRT (limiar do reflexo de estiramento tónico) e o μ (sensibilidade à velocidade) são biomarcadores de espasticidade clinicamente úteis após o AVC, fundamentados na Teoria de Controlo do Referente (RCT). Ao contrário das escalas tradicionais como a MAS, estas medidas quantificam objetivamente a forma como o AVC perturba o controlo do sistema nervoso sobre os limiares de ativação muscular.
Para a sua prática:
A lógica baseada no limiar do RE-TREINO demonstra porque é que o re-treino do movimento é bem sucedido quando os terapeutas:
- Uma vez que a medição do TSRT não é clinicamente viável na maioria dos contextos, identificar os limites do movimento funcional através de uma observação cuidadosa.
- Conceber inicialmente exercícios dentro desta zona intacta, evitando posições que provoquem espasticidade (onde a PATOLOGIA é patologicamente elevada)
- Expansão progressão da gama ativa à medida que a regulação do limiar melhora
Para obter informações adicionais sobre a reabilitação do AVC, explore os artigos de revisão do Physiotutor sobre: (1) treino em realidade virtual para a recuperação da função da mão e (2) o impacto das modalidades de feedback na reaprendizagem motora após um acidente vascular cerebral.
Referência
DOIS MITOS DESFEITOS E 3 BOMBAS DE CONHECIMENTO GRÁTIS
O que a universidade não lhe diz sobre a síndrome do impacto do ombro e a discinesia da omoplata e como melhorar consideravelmente o seu jogo do ombro sem pagar um único cêntimo!
