Introdução

A prevalência de lesões meniscais degenerativas é relativamente elevada, variando entre 19-56%. Muitas vezes, as lesões degenerativas do menisco tornam-se sintomáticas, limitando o funcionamento das actividades diárias. Para melhorar a educação dos doentes e a tomada de decisões clínicas, bem como para estimar o prognóstico e identificar potenciais alvos para intervenções precoces, é importante identificar as trajectórias de melhoria previstas. Por conseguinte, este estudo examinou a trajetória da função do joelho em lesões meniscais degenerativas ao longo de cinco anos.

Métodos

Foi efectuada uma análise exploratória secundária do ensaio OMEX (Odense Oslo Meniscectomy versus Exercise). O estudo incluiu pacientes com lesões degenerativas do menisco medial verificadas por RM, com idades compreendidas entre os 35 e os 60 anos. As intervenções do RCT original foram um programa de terapia de exercícios de 12 semanas, duas a três vezes por semana, que consistia em exercícios de fortalecimento e neuromusculares ou meniscectomia parcial artroscópica com instruções para exercícios simples em casa, com o objetivo de melhorar a amplitude de movimentos do joelho e reduzir o inchaço. Uma vez que o ensaio OMEX não mostrou diferenças relativamente à alteração dos resultados relatados pelos doentes entre a meniscectomia parcial artroscópica e o grupo de exercício, os dados de ambos os grupos foram agrupados.

Os resultados para esta análise secundária foram a função do joelho relatada pelo paciente e foi avaliada usando o Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) na linha de base, 3, 12, 24 meses e 5 anos. O questionário KOOS é composto pelas seguintes subescalas: dor, outros sintomas, actividades da vida diária (ADL), função desportiva e recreativa (sport/rec) e qualidade de vida relacionada com o joelho (QOL), cada uma pontuada de 0 (pior) a 100 (melhor). Para todas as subescalas do KOOS, foram realizadas análises de trajetória para fornecer informações sobre o curso das limitações e melhorias na função do joelho relatada pelo paciente ao longo de cinco anos.

Além disso, dada a relevância da função em actividades desportivas e recreativas nesta população de doentes, foram explorados potenciais factores de prognóstico para a subescala KOOS sport/rec e categorizados em factores demográficos, factores relacionados com a função do joelho e factores relacionados com a doença.

• Os factores demográficos incluíam o sexo, a idade, o índice de massa corporal (IMC), os níveis de ansiedade e depressão (avaliados pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão)
• Os factores relacionados com a função do joelho avaliados foram a Escala de Avaliação Global da Função Percebida (0-100, do pior ao melhor), a dor no joelho (dor KOOS), a força muscular do quadricípete e dos isquiotibiais (pico de binário, normalizado para o peso corporal). O desempenho dos membros inferiores foi avaliado através de três testes com uma só perna: salto com uma perna para distância, salto cronometrado de 6 metros e o número máximo de flexões do joelho em 30s. A participação atual (últimos 6 meses antes da inclusão) e anterior (antes da lesão meniscal) em desporto e exercício e o número total de horas por semana foram incluídos como medidas de atividade física. A atividade física foi classificada com base nas recomendações da OMS para a quantidade semanal de atividade física moderada a vigorosa, utilizando o limite de 150 minutos/semana.
• Os factores relacionados com a doença incluíam os padrões de rutura e extrusão do menisco, avaliados por RM.

Resultados

Foram identificadas três trajectórias para a função do joelho relatada pelo paciente em lesões meniscais degenerativas. 10-12% dos participantes registaram melhorias baixas e mínimas, 20-36% registaram melhorias moderadas e graduais e 53-70% obtiveram melhorias elevadas e precoces. As diferentes subescalas do KOOS foram geralmente caracterizadas por padrões de mudança semelhantes.

Ao longo do período de cinco anos, os doentes na trajetória baixa registaram algumas melhorias, particularmente no que diz respeito à dor KOOS e ADL (19,5 e 23,7 pontos melhor), enquanto as melhorias foram menores para os sintomas KOOS, desporto/rec, QOL. A trajetória moderada melhorou em todas as subescalas (entre 24,0 e 37,1 pontos), exceto nos sintomas KOOS (12 pontos). As melhorias na trajetória alta desde a linha de base até aos 5 anos foram um pouco menores, mas as pontuações KOOS aos 5 anos foram próximas ou superiores a 90 pontos para todas as subescalas.

Características de base e associação com as trajectórias de desporto/reciclagem KOOS

Considerando os factores demográficos, o IMC mais elevado e os sintomas de ansiedade e depressão aumentaram o risco de estar na trajetória de melhoria baixa e mínima. Em comparação com o grupo de melhoria rápida e elevada, o IMC mais elevado e os sintomas de ansiedade e depressão também foram encontrados no grupo de melhoria moderada e gradual.

Para a função relacionada com o joelho, todos os factores, exceto a atividade física, foram significativamente associados ao grupo de melhoria baixa e mínima. Tendo como referência o grupo de melhoria precoce e elevada, o grupo de melhoria mínima e baixa apresentava maior dor no joelho, pior perceção da função do joelho, menor força muscular dos isquiotibiais e do quadríceps e pior desempenho em todos os testes funcionais. A trajetória de melhoria moderada e gradual tinha as mesmas características de base que o grupo de melhoria baixa e mínima, exceto no que diz respeito ao desempenho, em que apenas o salto com uma perna para a distância e o teste de salto cronometrado de 6 m foram associados.

Considerando os factores relacionados com a doença, a extrusão do menisco e os sinais radiográficos de OA do joelho foram significativamente associados à pertença à trajetória baixa.

Perguntas e reflexões

Não foram encontradas diferenças entre o grupo de intervenção de exercício e o grupo de artroscopia do ensaio OMEX original, sugerindo que o exercício deve ser a intervenção preferida em doentes entre os 35 e os 60 anos com lesões meniscais degenerativas.

Ao observar a figura 1, parece que não houve regressão à média. Normalmente, seria de esperar que os doentes com pontuações mais baixas melhorassem muito mais do que os doentes com pontuações mais elevadas. Este facto reforça mais uma vez a conclusão de que existem três trajectórias distintas de melhoria.

Fala-me de nerds

O RCT em que se baseou esta análise secundária foi registado a priori. Os autores seguiram as directrizes STROBE para relatar sistematicamente as suas análises. Os potenciais factores de prognóstico foram baseados na literatura. O tamanho da amostra baseou-se no parâmetro primário aos dois anos no ensaio OMEX. Como não foram observadas diferenças entre o grupo de artroscopia e o grupo de exercício do ensaio OMEX, os dados foram agrupados para aumentar a precisão e o poder estatístico.

Os autores investigaram o ajuste do modelo e foi demonstrado um bom ajuste do modelo. Foram realizadas duas análises de sensibilidade e a forma das trajectórias manteve-se praticamente inalterada.

Mensagens para levar para casa

A maioria dos doentes com lesões meniscais degenerativas registará melhorias precoces após 12 meses, em que a dor e a função do joelho se aproximam dos dados normativos para indivíduos sem dor no joelho. Os doentes podem obter melhorias clinicamente relevantes até 24 meses. É importante identificar atempadamente as pessoas que não estão a responder ao tratamento. Foram identificados como factores de prognóstico específicos para a má função em actividades desportivas e recreativas um IMC mais elevado, ansiedade e depressão, maior dor no joelho, má perceção da função do joelho, quadríceps e isquiotibiais mais fracos, pior desempenho, maior extrusão do menisco e sinais radiográficos de OA do joelho.

Referência

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2021). Numa trajetória de sucesso - 9 em cada 10 pessoas com uma rotura degenerativa do menisco melhoram a função do joelho nos 2 anos seguintes ao tratamento: uma análise exploratória secundária de um ensaio controlado aleatório. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.