Prognóstico e evolução

A dor no pescoço tem uma prevalência de 70% ao longo da vida e uma prevalência pontual de 20% na população holandesa.
É importante distinguir entre uma evolução normal e anormal da dor no pescoço:

• Normal: 45% de redução da dor no prazo de 6 semanas após o início
• Anormal: Menos de 45% de redução no prazo de 6 semanas após o início da doença

A dor no pescoço tem uma recorrência elevada, com 50-85% no prazo de 5 anos após o primeiro episódio. As directrizes classificam a dor no pescoço de acordo com diferentes graus:

• Grau I: Dor no pescoço sem sinais e sintomas de patologia grave e sem influência ou com influência ligeira nas actividades da vida diária (ADL)
• Grau II: Dor no pescoço sem sinais e sintomas de patologia grave e forte influência nas actividades da vida diária (ADL)
• Grau III: Dor no pescoço sem sinais e sintomas de patologia grave, mas com sinais e sintomas neurológicos
• Grau IV: Dor no pescoço com sinais e sintomas graves

Existem vários factores que podem prejudicar a recuperação, que estão resumidos no quadro seguinte:

Rastreio

Os sinais de alerta são sinais e sintomas que podem indicar uma patologia grave. Na coluna cervical, os seguintes sinais de alerta específicos têm de ser excluídos em primeiro lugar, antes de se poder continuar com a recolha do historial do doente:

Diagnóstico

Durante a fase de diagnóstico, as directrizes recomendam os seguintes passos:

1) Inexistência ou exclusão de cervicalgia de grau III (sinais e sintomas de cervicalgia com sinais e sintomas neurológicos):

• Sintomas sensoriais como parestesia, perda de sensibilidade ou diminuição do sentido do tato
• CROM comprometido: <60° de rotação ou dor
• Diminuição da força muscular
• Dor irradiada no braço

2) Interferência nas actividades de vida diária com a ajuda do questionário de queixas específicas do doente (PSC) para distinguir entre cervicalgia de grau I e de grau II

3) Curso: Normal ou anormal?

4) O seu doente tem dores no pescoço relacionadas com o trabalho ou com traumatismos?

5) Factores de prognóstico, co-morbilidades, tratamento atual, medicação, contexto social

Exame físico

As directrizes recomendam que se siga os seguintes passos durante o exame físico:

1) Inibição ou exclusão de dor cervical de grau III (sinais e sintomas de dor cervical com sinais e sintomas neurológicos) se o seu doente se tiver queixado de sintomas neurológicos durante a recolha do historial do doente:

• Teste de diminuição do reflexo do bíceps e do tríceps, diminuição do sentido do tato nos dermátomos, diminuição da força muscular nos miótomos,
• Para confirmar a radiculopatia cervical, as directrizes recomendam o teste de Spurling e/ou o teste de tração/distração (ver secção seguinte)
• Para excluir a radiculopatia, as directrizes recomendam a realização do teste ULTT1

2) Exame da coluna cervical e torácica, da articulação do ombro e da cintura escapular nos pontos seguintes:

• Amplitude de movimento (ADM), a direção do movimento, resistência, sensação de extremidade
• Provocação ou redução da dor e da radiação

3) Exame dos músculos:

• Comprimento, elasticidade, sensação de extremidade, sensibilidade à contração/alongamento, tónus
• Força e resistência dos flexores profundos do pescoço com a ajuda do teste de resistência dos flexores profundos do pescoço

A diretriz recomenda ainda os seguintes instrumentos clinimétricos:

• Escala numérica de avaliação da dor (NPRS) para uma média da dor sentida nas últimas 24 horas de 0 a 10
• Escala PSC para avaliar a incapacidade nas actividades de vida diária

Estes dois instrumentos devem ser utilizados no início e no final de todo o tratamento. É de notar que uma melhoria de pelo menos 2 pontos nestas escalas é considerada clinicamente relevante. Podem ser utilizados outros instrumentos clinimétricos, como o Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), de acordo com a opinião do fisioterapeuta. Devido à validade moderada e ao risco de resultados falsos positivos, não é aconselhável a utilização generalizada de raios X, RMN, TAC ou ultra-sons.

Análise

Após a anamnese e o exame físico, deve ser capaz de responder às seguintes perguntas

1) Que grau de dor cervical (I-IV) está presente neste doente?

2) Curso: Normal ou anormal?

3) Este doente tem dores no pescoço relacionadas com o trabalho ou com traumatismos?

4) Existem alguns factores de prognóstico que eu possa influenciar?

5) A relação entre as limitações relatadas da vida quotidiana e da participação é consistente com a dor cervical do doente?

As respostas às 5 perguntas acima mencionadas permitem-lhe classificar o seu doente nos seguintes perfis de tratamento:

Tratamento

O tratamento da dor no pescoço depende dos diferentes perfis em que o doente foi classificado após a análise.

Perfil A

Objetivo: Educar e facilitar a adaptação ativa

• Explicar a evolução normal da dor no pescoço: A evolução normal da dor no pescoço é favorável e a dor no pescoço não é prejudicial ou reflecte o nível de danos nos tecidos
• Aconselhar e motivar o doente a aumentar gradualmente o seu nível de atividade, participação e exercício e a regressar ao trabalho
• Se a dor no pescoço estiver relacionada com o trabalho: Ajustar o espaço de trabalho e explicar como diferentes factores de prognóstico relacionados com o trabalho podem influenciar negativamente a recuperação
• Se o seu doente estiver de baixa por doença, pode sugerir-lhe que contacte um fisioterapeuta especializado em questões relacionadas com o trabalho
• N.B. O número máximo de sessões de tratamento deve ser de 3!

Perfil B

Objetivo: Influenciar factores de prognóstico

• Educação e aconselhamento como no perfil A
• Realizar terapia de exercícios (de acordo com as necessidades, limitações e objectivos do paciente) com mobilização/manipulação cervical e/ou torácica
• Se o tratamento acima mencionado não for bem sucedido, o terapeuta pode considerar as seguintes opções de tratamento opcionais: almofada cervical, terapia cognitivo-comportamental, kinesiotaping em caso de dor no pescoço relacionada com traumatismo para diminuir a dor a curto prazo, massagens em combinação com outras terapias para diminuir a dor a curto prazo, calor e crioterapia também em combinação com outras formas de terapia
• As directrizes desaconselham a utilização de agulhas secas, eletroterapia, ultra-sons ou terapia laser
• Se a dor no pescoço estiver relacionada com o trabalho: Tal como o perfil A + motivar o seu doente a contactar um fisioterapeuta especializado em problemas relacionados com o trabalho ou o médico de família da empresa para avaliar as opções de tratamento
• Se o seu doente estiver de baixa por doença ou for menos produtivo durante um período não superior a 4 semanas: Perguntar ao doente sobre os acordos que estão a ser feitos com o médico da empresa ou pedir-lhe que entre em contacto com um fisioterapeuta especializado em questões relacionadas com o trabalho para coordenar o tratamento posterior - Avaliar o conteúdo do seu tratamento, o empenho no tratamento e os resultados com uma escala de NP(R)S e PSC
• N.B. Terminar o tratamento se os objectivos tiverem sido atingidos ou se não se registarem melhorias após 6 semanas de tratamento. Se o tratamento não tiver tido qualquer efeito na dor ou no nível de atividade, contactar o médico de clínica geral para avaliar outras opções de tratamento.

Perfil C

Objetivo: Influenciar os factores de prognóstico psicossociais

• Abordagem como no Perfil B
• Concentre-se menos na dor do doente, pois isso pode levar a uma maior atenção à dor e ao comportamento do doente em relação à dor
• Explique ao seu doente como é que os factores de prognóstico psicossocial como o medo, a depressão, a inquietação, a cinesiofobia e a catastrofização podem ter uma influência negativa na recuperação
• No caso da cinesiofobia, deve explicar que a atividade promove a recuperação e motivar a pessoa a mexer-se mais
• Discutir continuamente a influência dos factores psicossociais que levam a um atraso na recuperação, a fim de avaliar se esses factores mudaram ou se a sua influência na dor cervical diminuiu
• Se os factores psicossociais forem a principal razão pela qual o seu doente não está a recuperar, deve aconselhá-lo a discutir outras opções de tratamento com o seu médico de clínica geral, um psicólogo ou um fisioterapeuta psicossomático.
• Outras opções de tratamento, como as mencionadas no perfil B, também podem ser tidas em consideraçãoN.B. Terminar o tratamento se os objectivos tiverem sido atingidos ou se não se registarem melhorias após 6 semanas de tratamento. Se o tratamento não tiver tido qualquer efeito na dor ou no nível de atividade, contactar o médico de clínica geral para avaliar outras opções de tratamento.

Perfil D

Objetivo: Gestão de acordo com uma trajetória temporal clara

• Abordagem como no perfil B, com as seguintes diferenças:
• Explique o diagnóstico ao seu doente e assegure-lhe que os sinais neurológicos no braço diminuem frequentemente por si próprios
• Promova um estilo de vida físico ativo e um estilo de lidar com a situação mas, ao mesmo tempo, o doente deve evitar movimentos que agravem a dor irradiada ou outras queixas no braço
• Terapia de exercício com mobilizações e manipulações combinadas com mobilização nervosa
• Opcional: Cinta cervical semi-rígida para reduzir a dor a curto prazo (o efeito deve ser avaliado após 2 semanas para evitar a dependência, exceto em casos de traumatismo)
• A tração pode ser considerada se as abordagens de exercício acima mencionadas não tiverem efeitos suficientes
• N.B. Encaminhar o doente para o seu médico de família se o tratamento for ineficaz (dentro do prazo acordado ou no máximo às 6 semanas) ou se as queixas se agravarem. 6 semanas de tratamento é considerado o tempo máximo de tratamento em todos os perfis, devido ao facto de a probabilidade de melhoria após este período de tempo diminuir drasticamente.

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Referências

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., ... & Verhagen, A. P. (2018). Directrizes de prática clínica para a avaliação e tratamento fisioterapêutico de doentes com dor cervical inespecífica. Fisioterapia, 98(3), 162-171.