Se você ou os seus pacientes sentirem dores no fundo do rabo, há uma boa hipótese de que acabem por receber o diagnóstico de síndrome do piriforme. Nesta publicação do blogue, vamos explicar porque é que NÃO é síndrome do piriforme em 99% das vezes, quais podem ser as causas reais e, sobretudo, o que fazer em relação a isso!
Prefere ver um vídeo em vez de ler? Então, veja o nosso vídeo sobre este tema:
Antecedentes
O músculo piriforme vai desde o sacro até à articulação da anca. Devido ao facto de o nervo ciático passar por baixo, foi sugerido que um piriforme apertado poderia comprimir o nervo ciático e causar dor nas nádegas e na parte de trás da perna. Os investigadores descobriram mesmo variações anatómicas em que o nervo ciático atravessa diretamente o músculo, o que, em teoria, o torna ainda mais suscetível.
Existem mais estruturas anatómicas para além do piriforme que podem potencialmente comprimir o nervo ciático. Por conseguinte, a expressão "síndrome glúteo profundo" é atualmente preferida.
No entanto, existem mais estruturas anatómicas que podem potencialmente comprimir o nervo ciático, como o complexo Gemelli-obturator internus, os músculos isquiotibiais, bandas fibrosas que contêm vasos sanguíneos, anomalias vasculares e lesões que ocupam espaço. Por esta razão, os especialistas preferem atualmente o termo "síndrome glúteo profundo".
Independentemente do nome que lhe queiramos dar, porque é que dizemos então que não se trata de síndrome do piriforme? Aqui estão 3 argumentos fortes:
1. Um estudo de Barret et al. (2018) examinaram 1039 ancas de adultos através de RM, das quais cerca de 20% apresentavam variantes do nervo ciático que poderiam tornar o nervo ciático mais suscetível à compressão pelo músculo piriforme.
Encontraram nenhuma relação entre as variantes do nervo ciático e a síndrome do piriforme.
2. A síndrome do piriforme, por definição, é a compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme. Quando um nervo é comprimido e irritado, os doentes referem sintomas como formigueiro ou perda de sensibilidade e força na distribuição desse nervo. A maioria das pessoas que vemos no consultório tem apenas dores profundas e dolorosas nas nádegas, sem sintomas distais às nádegas e, no máximo, dor referida à parte posterior da coxa.
Então, se a dor permanece na zona das nádegas e tem uma qualidade diferente da dor do nervo, como pode o nervo ciático ser afetado?
3. Nos doentes que sofrem efetivamente de ciática real, apenas 6 a 8% são considerados portadores da síndrome do piriforme. Isto significa que, na grande maioria dos casos, existem diferentes razões subjacentes à ciática, principalmente a compressão da raiz nervosa devido a hérnias do disco lombar ou estenose foraminal.
Pensa-se que apenas 6-8% dos pacientes que sofrem de ciática real têm síndrome do piriforme
Em muitos aspectos, o diagnóstico da síndrome do piriforme no membro inferior é comparável ao da síndrome do desfiladeiro torácico no membro superior. O diagnóstico faz sentido do ponto de vista anatómico, mas ambos são um diagnóstico de exclusão e são muito debatidos pelos especialistas na matéria. Nos doentes que são submetidos a imagiologia médica ou a cirurgia, a maioria dos casos acaba por ser causada por compressão da raiz nervosa.
Diagnóstico
Então, como é que podemos efetuar um diagnóstico estruturado da síndrome do piriforme?
Em primeiro lugar, certifique-se de que o seu doente também sofre de sintomas de compressão da raiz nervosa, de modo a que ele descreva formigueiro, ardor, possível perda de sensibilidade e de força ou dor aguda na distribuição do nervo ciático, que percorre toda a parte de trás da perna até ao pé.
Se for esse o caso, é necessário excluir primeiro a síndrome radicular lombossacra. Veja a nossa lista de reprodução com vídeos que o podem ajudar com isso, clicando no botão de informação no canto superior direito.
Depois de excluir a síndrome radicular, continuamos com testes de provocação que esticam ou contraem os músculos glúteos profundos numa tentativa de provocar dor no nervo ciático.
Naturalmente, também temos uma extensa lista de testes de provocação para a síndrome do piriforme no nosso canal.
No caso de o doente referir apenas dor nas nádegas, pode haver uma grande variedade de patologias subjacentes, o que torna o diagnóstico muito difícil. Eis um resumo de Gomez-Hoyos et al. (2018) com possíveis razões subjacentes à dor posterior da anca/nádega:
A nossa primeira prioridade seria examinar a coluna lombar, que normalmente provoca dor na zona das nádegas. A articulação sacro-ilíaca também pode ser um fator de nocicepção. O conjunto de Laslett pode ser útil para tornar este diagnóstico mais ou menos provável. Para os outros diagnósticos, pode encontrar vídeos no nosso canal.
Passemos agora ao que vemos mais frequentemente na prática, que é a dor muscular na zona glútea profunda, também chamada dor miofascial.
Uma forma de confirmar este diagnóstico é fazer com que o doente estique e contraia os rotadores externos profundos da anca, o que deve provocar sintomas profundos nas nádegas.
Além disso, a palpação manual da zona glútea profunda deve provocar uma dor reconhecível pelo doente. Certifique-se de que compara os dois lados, uma vez que praticamente toda a gente refere dor se for picada com força suficiente.
Então, qual é a razão pela qual os músculos se tornam dolorosos?
Tal como mencionado em vídeos anteriores, na maioria dos casos, os músculos ficam tensos, porque estão fracos e a exigência que lhes é colocada é superior à sua capacidade. Ter em atenção que os factores psicossociais e ambientais também podem ter influência na experiência de dor do doente. Assim, o limiar de dor de um doente pode ser reduzido pelo stress, falta de sono ou diminuição da qualidade do sono, ansiedade, depressão, etc.
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Tratamento
Existe uma grande variedade de opções destinadas a aliviar a dor a curto prazo, como pressão manual e massagem na zona dolorosa, agulhas secas, calor e rolamento com um rolo de espuma ou uma bola de ténis.
Outra opção a curto prazo é alongar os músculos profundos dos glúteos. Aqui estão 2 alongamentos que pode querer experimentar em casa:
- Alongamento padrão do piriforme na posição sentada ou em decúbito dorsal
- Pose de ioga
Embora tudo isto seja "opcional", a nossa recomendação para o alívio da dor a curto prazo é diminuir as actividades que estão a agravar a dor nas nádegas.
Evite ficar sentado ou de pé durante muito tempo e tente mudar de posição o mais frequentemente possível, uma vez que os nossos músculos não gostam de posturas estáticas. Sentar-se numa almofada bem almofadada pode tornar a posição sentada um pouco mais suportável e ter uma almofada entre as pernas quando se está deitado na cama pode reduzir o alongamento prolongado dos músculos glúteos.
Se correr ou caminhar for doloroso, diminua temporariamente o volume da corrida ou da caminhada para níveis toleráveis.
Como já foi referido noutros vídeos, a única solução real a longo prazo para as dores musculares é um programa de exercícios progressivo que vise a zona dolorosa. Em todos os exercícios, certifique-se de que os níveis de dor são toleráveis durante o programa. Se a dor aumentar depois disso, certifique-se de que a dor acalma no prazo de 24 horas. Se não for esse o caso, experimente exercícios mais fáceis ou diminua o número de séries e de repetições.
Eis um exemplo de um programa de exercícios progressivos, partindo de exercícios fáceis para exercícios mais avançados:
- Conchas de amêijoa 🡪 Adicionar bandas de resistência 🡪 concha de prancha lateral
- Hidrantes em posição sentada 🡪 quadrúpede🡪 em pé com banda de resistência
- Pontes de glúteos 🡪 1 perna
- Pontapés de cavalo
Se estes exercícios forem toleráveis, pode passar a exercícios mais pesados e globais, tais como
- Abdução lateral deitada com a bola encostada à parede (ver acima)
- Prensas de pernas
- Agachamentos
- Impulsos da anca
Muito bem, este foi o nosso vídeo sobre "dor no rabo" e porque é que não é síndrome do piriforme em 99% dos casos. A maioria dos casos pode ser tratada eficazmente com um programa de fortalecimento progressivo. Experimente com os seus doentes e diga-nos se funciona tão bem para si como para nós!
Como sempre, muito obrigado pela leitura!
Kai
Referências
