Estudo de caso
Kevin é um corredor de 48 anos, que completou várias maratonas na última década. Desde há 8 meses, tem vindo a desenvolver uma dor vaga no abdómen inferior e nas virilhas, bem como uma dor à frente da pélvis, que começou durante os treinos para uma ultra-maratona. Os resultados dos exames imagiológicos confirmaram o diagnóstico de osteíte púbica e o seu estado não melhorou, apesar da reabilitação extensiva, da terapia dos tecidos moles, de adjuvantes como a terapia de compressão, etc.
Então, como é que se gere um doente como o Kevin?
O que é a Osteíte Pubiana?
A osteíte púbica refere-se a uma síndrome inflamatória não infecciosa de utilização excessiva que afecta a sínfise púbica e os tecidos moles circundantes, como a musculatura e a fáscia, principalmente em indivíduos que participam em actividades atléticas extenuantes. Também pode ocorrer em mulheres no pós-parto ou após certas cirurgias abdominais inferiores. Foi descrita pela primeira vez por Beer, um urologista em 1924, como uma complicação de operações suprapúbicas.
Os atletas que desenvolvem osteíte púbica participam normalmente em desportos que produzem forças de torção/alongamento sobre a pélvis, como o futebol, o râguebi, o hóquei no gelo e o futebol americano. Muitas vezes, esta condição é acompanhada por patologia concomitante, incluindo disfunção da articulação sacroilíaca, pubalgia atlética (hérnia desportiva), impacto femoro-acetabular (FAI), tendinopatia adutora e fraqueza no núcleo e nos músculos estabilizadores pélvicos(Beatty 2012).
Frequentemente, a dor da osteíte demora mais de 12 meses a resolver e é uma causa significativa de incapacidade na população desportiva(Morelli & Weaver 2005). Se não for tratada adequadamente, esta condição pode levar à interrupção prematura da carreira desportiva.
Fisiopatologia
Pensa-se que a osteíte púbica é uma lesão de stress dos ossos púbicos peri-sinfisários secundária a um aumento da tensão na pélvis anterior(Hiti et al. 2011). As biópsias ósseas do ramo púbico superior em doentes mostraram a formação de novo osso tecido, osteoblastos e neovascularização, com ausência de células inflamatórias e sem sinais de osteonecrose, o que é consistente com uma lesão por stress ósseo (Verall et al. 2008). No entanto, há também relatos de etiologias infecciosas e osteomielite do púbis, que podem apresentar-se de forma semelhante(Pham & Scot, 2007).
Os casos crónicos de osteíte púbica (> 6 meses) podem apresentar alterações císticas, esclerose ou alargamento da sínfise nas radiografias AP da bacia. Uma radiografia da pélvis em AP com uma só perna (vista Flamingo) pode ser utilizada para avaliar a instabilidade púbica associada. O alargamento (>7mm) ou o deslocamento vertical (>2mm) indicam instabilidade na sínfise púbica(Garras et al. 2008).
Sintomas clínicos
O sintoma mais comum da osteíte púbica é a dor na parte da frente da pélvis. A dor é frequentemente central, embora possa ser pior num lado do que no outro. Pode também irradiar para uma coxa ou para a virilha. As queixas mais comuns são as seguintes:
- Dor localizada sobre a sínfise e com irradiação para o exterior
- Dor nos adutores ou dor no abdómen inferior que depois se localiza na zona púbica
- A dor é exacerbada por actividades como correr, girar sobre uma perna, dar pontapés ou empurrar para mudar de direção, bem como ao deitar-se de lado
- Dor que ocorre ao caminhar, subir escadas, tossir ou espirrar
- Sensação de estalido ao levantar-se de uma posição sentada ou ao virar-se na cama.
- Os doentes apresentam uma sensibilidade pontual à palpação diretamente sobre a sínfise púbica.
Os testes específicos do exame físico que podem provocar a dor clássica incluem o teste da "mola púbica" e o teste da "compressão lateral", como se mostra na Tabela 1. Um dado positivo é a dor reproduzida na sínfise púbica aquando da manobra de provocação.
Tabela 1 (Testes de Exame Físico na Osteíte Pubiana)
Diagnóstico diferencial
Existem várias causas de dor na virilha em corredores, incluindo hérnia inguinal, fratura de stress do ramo púbico, doença intra-articular da anca, doença genitourinária e osteomielite. Um dos principais diagnósticos diferenciais da dor na virilha é a hérnia desportiva (também designada por virilha de Gilmore, pubalgia atlética ou rutura da virilha). O termo "hérnia desportiva" ganhou grande aceitação na população em geral devido à sua utilização comum nos meios de comunicação social para descrever a dor crónica na virilha dos atletas. No entanto, "hérnia desportiva" é um termo enganador, uma vez que não se trata de uma verdadeira hérnia, mas de uma lesão do músculo do núcleo e indica um defeito dos tecidos moles da parede abdominal posterior e a dor que o acompanha. Normalmente, estão envolvidos os tendões dos músculos oblíquos, o tendão da articulação ou a fáscia transversal. Para reproduzir a dor da hérnia desportiva, o doente deve realizar uma posição sentada resistida em decúbito dorsal, enquanto o examinador palpa a inserção do reto abdominal.
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Imagiologia
As radiografias de doentes com osteíte púbica mostram tipicamente uma sínfise púbica irregular com bordos ósseos escleróticos (espessos) e evidência de inflamação crónica. Normalmente, não é necessário efetuar uma ressonância magnética para o diagnóstico, mas esta revela uma inflamação da articulação e do osso circundante.
Estratégias de gestão
O diagnóstico e a gestão precoces são importantes, uma vez que esta lesão pode levar a um elevado grau de incapacidade e a um afastamento da prática desportiva. O tratamento inicial é conservador, com repouso relativo, modificação da atividade, programa de carga progressiva e terapia sistémica com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides para alívio da dor.
Programa de reabilitação (carga progressiva)
Os exercícios do núcleo e lombopélvicos e o fortalecimento progressivo dos adutores são componentes-chave do programa de reabilitação. Em casos de disfunção concomitante do pavimento pélvico, pode também ser considerada a terapia do pavimento pélvico. A utilização de calções de compressão pode ser útil em alguns doentes para controlar a dor.
Ondas de choque focalizadas para regeneração óssea
As ondas de choque focalizadas são uma modalidade de tratamento bem estabelecida para lesões por stress ósseo(Moretti et al. 2009). Num ensaio clínico recente, foi demonstrado que as ondas de choque focalizadas reduziram significativamente a dor em atletas com osteíte púbica e permitiram o regresso ao jogo no prazo de 3 meses após a lesão (Schoberl et al. 2017).
Para saber mais sobre a aplicação baseada em evidências das ondas de choque na população clínica, clique AQUI.
Terapia de injeção para o alívio da dor
Nos casos crónicos que não respondem à reabilitação ou às ondas de choque FOCUS, a terapia por injeção, como os corticosteróides e a proloterapia, pode ser útil para o alívio da dor (Choi et al. 2011).
Cirurgia como último recurso
Foram descritos na literatura vários procedimentos cirúrgicos, desde o simples desbridamento até à fusão da articulação sinfisária. A maioria das intervenções cirúrgicas são consideradas procedimentos de salvamento com eficácia limitada e são reservadas apenas para os casos mais recalcitrantes.
Para mais informações, assista a este podcast com Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Dor nos ossos púbicos em corredores):
Para saber mais sobre a gestão de corredores com lesões, incluindo a reabilitação inicial, a gestão da carga, o treino de força e o treino de corrida, consulte o nosso curso online de reabilitação de corrida com acesso a todas as informações relacionadas com a reabilitação de lesões de corrida.
Abordo em pormenor a gestão da Osteíte Púbica e outras lesões difíceis relacionadas com a corrida no meu CURSO DE CORRIDA ONLINE com corredores e também sobre o regresso à corrida, após lesões na anca e na virilha.
Muito obrigado pela leitura!
Saúde,
Benoy
Referências
Beatty, T. (2012). Osteíte púbica em desportistas. Current sports medicine reports, 11(2), 96-98.
