Ultimamente, fomos (falsamente) acusados por um conhecido fisioterapeuta nas redes sociais de estarmos a "promover claramente os testes especiais ortopédicos". E sim, para um espetador externo pode parecer que sim, pois o nosso canal do YouTube apresenta basicamente todos os testes ortopédicos que existem. Neste blogue, explicaremos a nossa posição sobre os testes especiais ortopédicos, o que faz sentido e o que não faz sentido, e como utilizá-los na prática!
Se preferir ver em vez de ler, também pode ver o nosso vídeo em que se baseia esta publicação do blogue aqui, que já publicámos em 2019:
Como tudo começou
O Andreas e eu começámos o nosso canal no YouTube em 2013, quando éramos estudantes do segundo ano. O objetivo inicial era ajudar os alunos do primeiro ano a praticar a avaliação ortopédica, fornecendo-lhes vídeos de alta qualidade que abrangessem o conteúdo que praticámos com eles durante as sessões de tutoria. Obviamente, nós próprios tínhamos pouca experiência, mas como quase todos os testes ortopédicos são meticulosamente descritos em artigos científicos, podíamos basear o conteúdo do nosso vídeo na literatura.
Na altura, mal sabíamos que o nosso canal iria explodir num espaço de tempo tão rápido e que nos tornaríamos amplamente conhecidos como os "tipos dos testes". Com o aumento da experiência e dos conhecimentos, apercebemo-nos cada vez mais das limitações dos "poderosos" testes especiais. Ao mesmo tempo, a nossa missão foi criar um repositório extenso com praticamente todos os testes ortopédicos pelas seguintes razões
- Os estudantes de fisioterapia (e de outras profissões) de todo o mundo têm de os aprender e praticar e nós queremos proporcionar-lhes uma fonte fiável
- Ao abranger todos os testes ortopédicos, podemos fornecer dados sobre as propriedades de diagnóstico de cada teste (no início dos nossos vídeos) e explicar o valor de cada teste na prática clínica. Desta forma, podemos aumentar a consciencialização sobre a utilidade e as limitações de cada teste.
Até que ponto os testes especiais são realmente bons?
No nosso livro eletrónico, publicámos mais de 300 testes físicos ortopédicos diferentes ou "testes especiais". No entanto, a maior parte destes testes não são assim tão especiais e é bom falar também das suas limitações. Pode ser uma surpresa para si, mas o Andreas e eu pessoalmente não utilizamos muitos testes físicos na prática, mas já falaremos disso.
Se olharmos para o valor clínico destes testes, quase dois terços foram classificados como fracos ou desconhecidos. Apenas 7% de todos os testes receberam um valor forte como teste autónomo. Os nossos colegas Chad Cook e Eric Hegedus chegaram a uma conclusão um pouco mais rigorosa e descobriram que apenas 4% dos testes que avaliaram têm uma elevada utilidade clínica.
Como muitos seguidores pediram, criámos uma lista de reprodução no YouTube com testes de elevado valor clínico.
Apenas 7% de todos os testes receberam um valor forte como teste autónomo
Então, porque é que a maioria dos testes tem um desempenho tão fraco? Na maioria dos casos, os testes especiais não são suficientemente específicos para provocar apenas uma estrutura. No teste da lata vazia, por exemplo, 8 outros músculos são igualmente activos como o supra-espinhoso (Boettcher et al. 2009). Assim, quando a dor é provocada, o teste não nos diz necessariamente qual é a fonte, porque pode ser qualquer um dos músculos activados. Para além do facto de muitos testes não terem sido avaliados quanto à sua fiabilidade ou exatidão, muitos dos estudos de exatidão apresentam um elevado risco de enviesamento. O problema, na maioria dos casos, é que a norma de ouro era insuficiente ou os estudos foram efectuados de forma retrospetiva, tal como referido por Cook et al. (2017).
Os testes especiais são inúteis?
Se é ativo nas redes sociais, provavelmente já viu que os testes ortopédicos são demonizados e rotulados como inúteis. Tal como na terapia manual, o pêndulo oscilou completamente na direção oposta. O problema que vemos com os testes especiais (bem como com a terapia manual, já agora) é que as expectativas que os estudantes e os prestadores de cuidados de saúde têm dos testes ortopédicos são irrealistas. Estas expectativas podem ter origem na forma como estes testes nos foram ensinados na escola: "Faz-se um teste de McMurray e, se for positivo, o doente tem uma rutura do menisco". Nos primeiros tempos de escola, a atenção centra-se na aprendizagem da realização correcta destes testes e não tanto na interpretação dos resultados dos testes à luz dos estudos de diagnóstico, incluindo sensibilidade, especificidade, rácios de verosimilhança, etc. Essas coisas são frequentemente abordadas mais tarde na carreira académica de um fisioterapeuta (no nosso caso, no mestrado) e sejamos honestos: a maioria dos terapeutas detesta estatísticas! (Se o faz, mas gostaria de saber mais sobre estatísticas, consulte esta publicação no blogue!)
Fazer um diagnóstico é um processo tão complexo, por isso, porque é que esperamos que um teste especial nos dê todas as respostas? Não faz sentido, mas, no entanto, é este o padrão com o qual comparámos os testes especiais. Se assim fosse, os doentes poderiam simplesmente ir à Internet, ver os nossos vídeos no YouTube e diagnosticar-se a si próprios (o que infelizmente acontece).
Na sua essência, os testes especiais não são diferentes de uma pergunta que se faz durante a recolha do historial do doente. É uma peça do puzzle que nos orienta para uma determinada hipótese ou para outra. Tal como certas perguntas, alguns testes podem ter uma influência maior do que outros.
Os testes especiais são apenas uma peça do puzzle que te orienta para uma determinada hipótese ou para outra
O processo de diagnóstico
Como utilizar os testes especiais na prática e o que é que nós próprios fazemos?
Em primeiro lugar, há que dizer que existe e existirá sempre um certo grau de incerteza no diagnóstico médico, com o qual terá de aprender a lidar durante a sua carreira de médico. Simpkin et al. (2016) escreveram um excelente artigo sobre este dilema. Assim, embora os doentes desejem sempre um diagnóstico definitivo, este não é frequentemente possível e, por vezes, também não é necessário numa base estrutural.
No início do seu processo de diagnóstico, os dados epidemiológicos podem ser extremamente úteis para o orientar numa determinada direção. Por exemplo, a tendinopatia patelar é uma patologia que prevalece quase exclusivamente em homens jovens saltadores, enquanto a tendinopatia glútea é quase só observada em mulheres idosas sedentárias. Por isso, o conhecimento sobre epidemiologia pode ser muito útil, e é por isso que incluímos investigação epidemiológica para cada patologia que abordamos no nosso curso online.
Numa segunda fase, os sinais e sintomas que são especificamente solicitados durante a anamnese tornam mais ou menos provável um determinado diagnóstico. Se, por exemplo, um doente referir um som de estalido e um inchaço imediato no joelho no espaço de 1 hora com hemartrose após um movimento de rotação num jogo de futebol ou basquetebol, a hipótese de ter sofrido uma rutura do LCA torna-se muito mais provável.
Como utilizar efetivamente os testes especiais ortopédicos
Só como último passo é que se tenta excluir ou confirmar o diagnóstico com um ou mais testes especiais de valor pelo menos moderado. Se seguirmos as recomendações de Sackett et al. (2000), os testes especiais normalmente não acrescentam muito valor se estivermos quase certos de um diagnóstico - cerca de 80% ou mais - ou certos da ausência do diagnóstico - cerca de 20% ou menos. Nestes casos, muitas vezes não é necessário efetuar qualquer tipo de teste. Este valor depende, naturalmente, muito da patologia suspeita e é muito inferior no caso de patologias graves que se pretende excluir com um teste de despistagem.
Assim, todo o processo, desde o conhecimento dos dados epidemiológicos, da história do doente e dos testes especiais, pode ser visto como um filtro que elimina diferentes hipóteses em cada passo, até se ficar com uma hipótese principal de CID e, possivelmente, outra hipótese concorrente menos provável. Se acabar por ter de realizar testes especiais para 5 patologias diferentes, precisa de trabalhar os seus conhecimentos sobre epidemiologia ou sinais e sintomas de diferentes doenças, para poder filtrar mais cedo no processo.
Assim, tudo o que estes exames especiais fazem e para que devem ser utilizados no final do processo de diagnóstico é tornar mais ou menos provável uma hipótese de CID. Mesmo o melhor teste é provavelmente inútil sem um processo de raciocínio clínico completo antes, razão pela qual o autodiagnóstico baseado em alguns testes não é útil e os pacientes que assistem a este vídeo devem consultar um fisioterapeuta local ou entrar em contacto com o nosso parceiro Arjan Elshof do yourphysio.online.
Quanto mais preciso for um teste, maior será o seu impacto na probabilidade ou, por outras palavras, melhor será para confirmar ou excluir a doença. Por este motivo, é essencial conhecer os sensores e as especificações e, melhor ainda, os rácios de probabilidade dos testes que utilizas. Como já referimos, apenas alguns testes têm uma precisão elevada, pelo que é aconselhável utilizar grupos de testes em vez de testes isolados.
Só mais uma coisa: Não te concentres apenas nas hipóteses a nível da CID ou da patologia, mas cria também hipóteses para avaliar os factores modificáveis a nível funcional, psicossocial ou ambiental, tal como descrito no modelo da CIF... pensa no formulário RPS. Por exemplo, um diagnóstico de OA da anca feito pelo CDI não orienta diretamente a tua decisão de tratamento, mas sim a tua avaliação do medo do movimento, da diminuição da força de abdução da anca, da extensão passiva da anca e da diminuição do equilíbrio, por exemplo.
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Conclusão
Resumindo: As expectativas em relação aos testes ortopédicos são irrealistas. A maior parte dos testes especiais não são de todo especiais e são antes testes de provocação fracos. Têm o seu lugar, mas o conhecimento da epidemiologia e uma boa história do doente são muito mais importantes na maioria dos casos.
Muito obrigado por leres!
Kai
