A dor lombar (LBP) é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo, afectando milhões de indivíduos em vários grupos etários. Apesar de décadas de investigação, a complexidade da dor lombar continua a ser um desafio tanto para a compreensão dos seus mecanismos como para um tratamento eficaz. Entre os muitos factores que contribuem para a dor lombar, as hérnias discais, as cargas mecânicas e os elementos psicossociais desempenham papéis importantes. Com base no nosso recente podcast com o Dr. Daniel Belavy, este blogue explora a investigação mais recente sobre a biomecânica da saúde do disco, os desafios do diagnóstico da dor lombar não específica, a influência dos factores contextuais nos resultados do tratamento e o papel do exercício na gestão da dor lombar crónica. Com um enfoque em conhecimentos baseados em provas, pretendemos realçar a forma como esta investigação informa a prática clínica e fornece caminhos para intervenções mais eficazes.
A dor lombar inespecífica representa até 95% de todos os casos de dor lombar, mas carece de um sistema de classificação ou subgrupo claro.
O desafio da classificação da dor lombar não específica
A dor lombar inespecífica (DLN) continua a ser um dos aspectos mais difíceis da gestão da dor lombar. É classificado como um diagnóstico de exclusão, o que significa que é dado quando não é possível identificar uma patologia clara, como uma hérnia discal, estenose espinal ou dor radicular. A NSLBP é responsável por até 95% de todos os casos de lombalgia, mas não possui um sistema de classificação ou subgrupo claro, o que torna o tratamento mais difícil de personalizar.
As diretrizes de tratamento tradicionais para a NSLBP são amplas e oferecem recomendações gerais, como o exercício e a educação, mas muitas vezes carecem de especificidade relativamente às intervenções que funcionam melhor para os diferentes subgrupos de doentes. Esta falta de clareza levou a esforços para encontrar subgrupos mais precisos com base em factores biopsicossociais, incluindo dados de imagiologia, sensibilização à dor e composição muscular. Utilizando tecnologias avançadas, como a inteligência artificial, os investigadores estão a recolher grandes conjuntos de dados para ajudar a identificar potenciais subgrupos na população do NSLBP. Estes subgrupos, se identificados, podem permitir tratamentos mais personalizados e eficazes que visem mecanismos específicos que contribuem para a dor.
O desafio de identificar subgrupos na população do NSLBP é significativo, dada a natureza multifatorial da dor nas costas. Factores como as influências psicossociais, as alterações do sistema nervoso central e as variações na forma como a dor é processada complicam ainda mais a procura de subgrupos significativos e a personalização do tratamento.
O papel dos factores contextuais nos resultados do tratamento
Os factores contextuais, como as expectativas do doente, as crenças do terapeuta e o ambiente terapêutico, podem influenciar os resultados do tratamento da dor lombar. Embora os clínicos se concentrem frequentemente nas especificidades das intervenções, como o efeito fisiológico de uma determinada modalidade de tratamento, o contexto mais alargado em que o tratamento ocorre não deve ser ignorado. A investigação demonstrou que os factores contextuais, como a crença do doente na eficácia de um tratamento ou a relação entre o doente e o terapeuta, podem ser responsáveis por uma parte substancial do efeito do tratamento.
Por exemplo, um estudo bem conduzido pode revelar que um determinado tratamento, como a terapia manual ou o exercício, é eficaz. No entanto, quando factores contextuais como a crença do paciente, a confiança do terapeuta e o ambiente terapêutico são tidos em conta, o tratamento pode parecer mais eficaz do que seria em condições neutras. Um estudo sugere que 70-90% do efeito do tratamento na lombalgia pode ser atribuído a factores contextuais e à história natural, em vez de factores específicos do próprio tratamento.
Embora estes resultados realcem a importância de construir uma aliança terapêutica forte e de abordar os receios ou preocupações dos doentes, também levantam questões sobre a fiabilidade e a consistência dos resultados do tratamento. Os efeitos de determinados tratamentos podem ser generalizados a diferentes doentes ou dependem em grande medida dos factores contextuais envolvidos? A resposta pode não ser simples e os médicos têm de encontrar um equilíbrio entre fornecer intervenções baseadas em provas e conceber o tratamento em função do que o doente pensa ser melhor para si.
Assiste a esta Masterclass
Assiste a esta Masterclass gratuita com o especialista em dor crónica Jo Nijs exclusivamente na App Physiotutors.
Challenges in Conducting Randomized Controlled Trials (Desafios na realização de ensaios clínicos aleatórios): A dificuldade das intervenções com placebo e controlo
A realização de ensaios clínicos aleatórios (ECA) de alta qualidade é frequentemente considerada o padrão de ouro para avaliar a eficácia do tratamento. No entanto, os ensaios clínicos aleatórios no domínio da dor lombar enfrentam vários desafios, em especial quando se trata da utilização de intervenções com placebo ou de controlo. Um dos principais desafios na investigação da dor lombar é a dificuldade de conceber tratamentos com placebo que sejam eficazes e eticamente sólidos.
Em muitos casos, as intervenções com placebo têm de ser suficientemente convincentes para reproduzir a experiência do tratamento ativo, mas sem proporcionar qualquer benefício terapêutico real. Por exemplo, ao testar a terapia manual ou as intervenções baseadas no exercício, torna-se difícil criar uma versão falsa ou placebo destes tratamentos em que os doentes acreditem, sem potencialmente introduzir preconceitos. Se os doentes tiverem conhecimento de que estão a receber um tratamento com placebo, isso pode afetar os resultados devido a factores psicológicos como o viés de expetativa.
Além disso, mesmo quando os tratamentos com placebo são cuidadosamente concebidos, podem não controlar adequadamente toda a gama de variáveis envolvidas na dor lombar. Por exemplo, a dor lombar crónica é influenciada por múltiplos factores, tais como comportamentos de evitamento do medo, alterações do sistema nervoso central e sofrimento emocional, que nem sempre são facilmente tidos em conta no procedimento de aleatorização e no resultado final. Como resultado, os ensaios controlados por placebo na dor lombar podem ter dificuldade em fornecer provas conclusivas sobre a eficácia de tratamentos específicos.
O desafio de isolar os verdadeiros efeitos de uma intervenção também se estende à conceção dos grupos de controlo nos ensaios clínicos aleatórios. Em alguns estudos, os doentes podem receber apenas uma intervenção mínima ou não receber qualquer tratamento, o que pode não ser uma comparação justa com o tratamento ativo. Isto cria um dilema: como é que os investigadores podem garantir que o grupo de comparação está a receber um tratamento adequado que reflecte com precisão o contexto clínico do mundo real, sem deixar de isolar o efeito da intervenção que está a ser testada?
Estes desafios na conceção dos ensaios clínicos aleatórios conduzem frequentemente a resultados mistos ou inconclusivos, tornando difícil tirar conclusões definitivas sobre os melhores tratamentos para a dor lombar. À medida que os investigadores continuam a investigar a eficácia do tratamento, há um reconhecimento crescente da importância de melhorar o desenho dos ensaios para melhor captar as complexidades da dor (lombar) e a natureza multifatorial do seu tratamento.
Os exercícios que enfatizam o tempo sob carga e os que levam os indivíduos a trabalhar a intensidades mais elevadas podem ser mais benéficos na redução da dor.
Exercícios para as dores lombares: Que tipo e que dose?
O exercício é um dos tratamentos mais frequentemente prescritos para a dor lombar crónica. Foi demonstrado que vários tipos de exercício reduzem a dor e melhoram a função, incluindo treino de força, exercício aeróbico, Pilates, exercícios de estabilização, etc. No entanto, continua o debate sobre qual o tipo de exercício mais eficaz.
Uma meta-análise em rede de ensaios clínicos aleatórios (RCTs) comparando diferentes modalidades de exercício para a dor lombar crónica revelou que muitas formas de exercício são igualmente eficazes. Os dados sugerem que os exercícios de fortalecimento, os exercícios de estabilização e o Pilates são igualmente benéficos para reduzir a dor e melhorar a função. Em particular, o Pilates surgiu como tendo o efeito mais significativo em termos de redução da dor, mas esta descoberta foi recebida com algum ceticismo devido ao número limitado de RCTs que investigam especificamente o Pilates. Outras formas de exercício, como o exercício aeróbico e o treino de força, também apresentaram resultados positivos.
Apesar dos resultados, o verdadeiro desafio reside em determinar o tipo e a dose ideais de exercício para a dor lombar. A investigação sugere que a intensidade, a duração e a frequência do exercício desempenham um papel importante na eficácia do tratamento. Em particular, os exercícios que enfatizam o tempo sob carga e os que levam os indivíduos a trabalhar a intensidades mais elevadas podem ser mais benéficos na redução da dor. No entanto, a dose ideal de exercício ainda não é clara, uma vez que a investigação que explora a dose ideal de exercício para a dor lombar envolve apenas estudos correlacionais e ensaios clínicos aleatórios de pequena dimensão, sem ter em conta potenciais factores de confusão. É necessária uma investigação contínua que forneça um nível mais elevado de provas para determinar a prescrição mais eficaz para a dor lombar crónica e um grupo de investigadores na Alemanha está potencialmente a caminho.
Considerações finais
Na prática clínica, é essencial adaptar as intervenções às necessidades individuais de cada doente, reconhecendo que nenhuma modalidade de tratamento é universalmente eficaz. As preferências, os objectivos e as respostas dos doentes a diferentes tipos de exercício devem ser considerações centrais no desenvolvimento de uma abordagem personalizada para gerir a dor lombar. O que é eficaz para um indivíduo pode não produzir os mesmos resultados para outro, e é por isso que a personalização dos regimes de exercício é importante para otimizar os resultados a longo prazo. Além disso, é muitas vezes benéfico incorporar uma combinação de modalidades terapêuticas, uma vez que esta abordagem holística aborda não só os aspectos físicos da dor, mas também os seus componentes psicológicos. Ao integrarem o exercício, a educação e o apoio psicológico, os médicos podem prestar cuidados abrangentes que permitem a recuperação física e a melhoria do bem-estar emocional. À medida que a investigação continua a descobrir as estratégias mais eficazes para gerir a dor lombar, deve ser assegurada a flexibilidade no tratamento, permitindo que os médicos adaptem a sua abordagem com base na evolução das necessidades e respostas de cada doente. De acordo com as evidências actuais, é provável que um plano de tratamento personalizado e multifacetado seja a forma mais eficaz de conseguir uma melhoria sustentada e qualidade de vida para os doentes que lutam contra esta doença generalizada.
Referências
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Variações diurnas das tensões na coluna lombar. Spine, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Tratamento da dor lombar e da síndrome radicular lombossacra: a diretriz da Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia (KNGF). Revista Europeia de Medicina Física e de Reabilitação, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Hérnias discais em astronautas: O que é que as provoca e o que é que nos diz sobre a hérnia na Terra? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). O exercício de corrida fortalece o disco intervertebral. Relatórios Científicos, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Disco intervertebral benéfico e adaptações musculares em ciclistas de estrada de alto volume. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Degenerescência do disco intervertebral lombar em atletas. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Efeitos da carga mecânica no metabolismo do disco intervertebral in vivo. O Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Modelos animais de degeneração do disco intervertebral: lições aprendidas. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Corrida de longa duração em homens de meia-idade e saúde do disco intervertebral, um estudo piloto transversal. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Variáveis da prescrição de exercício predizem reduções na intensidade da dor em adultos com dor lombar crónica: análise secundária de um ensaio controlado aleatório. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Melhorias clínicas devidas a efeitos específicos e efeitos placebo em intervenções conservadoras e alterações observadas sem tratamento em ensaios controlados aleatorizados de pacientes com dor lombar crónica inespecífica: uma revisão sistemática e meta-análise. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Precisão diagnóstica de grupos de testes de provocação de dor para deteção de dor na articulação sacroilíaca: Revisão sistemática com meta-análise. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Cirurgia primária versus reabilitação primária para o tratamento de lesões do ligamento cruzado anterior: uma revisão sistemática e meta-análise viva. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Impulsionar os resultados do tratamento através da relação paciente-profissional, das crenças sobre o tratamento ou do ambiente terapêutico. Uma revisão sistemática com meta-análise dos efeitos contextuais na dor musculoesquelética crónica. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Não há consenso sobre a causalidade entre as posturas da coluna vertebral ou a exposição física e a dor lombar: Uma revisão sistemática de revisões sistemáticas. Revista de Biomecânica, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Testar a hipótese do descondicionamento da dor lombar: Um estudo em 1182 mulheres idosas. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Classification Approaches for Treating Low Back Pain Have Small Effects That Are Not Clinically Meaningful: Uma revisão sistemática com meta-análise. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Prémio Volvo em ciências clínicas. Patologia da coluna lombar em material cadavérico em relação à história de dor nas costas, ocupação e carga física. Coluna vertebral, 15(8), 728-740.
